Un ménisque déchiré, ce n'est pas banal!

Que ce soit en jouant au soccer ou au hockey, les blessures au genou sont légion. Mais se déchirer un ménisque alors qu'on est dans la fleur de l'âge, ce n'est pas banal. Voici pourquoi.

S'il n'en tenait qu'aux ménisques, on serait vieux à 45 ans. Les ménisques, du grec meniskos qui signifie croissant, sont plus épais en périphérie et plus minces au centre, comme un amphithéâtre romain. Les deux ménisques du genou, les ménisques interne et externe, sont en fait les gardiens de l'arthrose. De la texture d'un lobe d'oreille, ils se dessèchent avec l'âge et deviennent plus friables après l'âge de 45 ans. Ils n'ont presque aucun potentiel de guérison, car ils sont pauvrement vascularisés et donc mal nourris.

À quoi servent les ménisques?
Les ménisques sont des répartiteurs de pression. Entourant les deux rondeurs de l'extrémité du fémur et déposés sur le plateau tibial, ils empêchent que la charge et la pression du corps ne soient transmises qu'au centre des sphères (imaginez un crayon de 50 livres: si vous le tenez couché dans la main, ça ne fera pas mal. Mais s'il tient debout sur une jointure, ça risque d'être intolérable).

Quand un ménisque est abimé, il y a un risque plus élevé de développer de l'arthrose. Un ménisque déchiré à 15 ans n'a donc pas la même signification qu'à 55 ans.

Comment se déchire-t-on un ménisque?
Quand on est jeune, seule une torsion associée à une forte flexion peut venir à bout d'un ménisque sain. Souvent, il faudra de plus une déchirure des ligaments. En fait, un ménisque est tellement fort et résistant avant l'âge de 30 ans qu'il ne déchirera pas, à moins que le genou soit très instable et que le fémur et le tibia ne soient plus alignés.

Un ménisque qui se déchire provoque une vive douleur, habituellement suivie d'un gonflement rapide et d'une incapacité de marcher.

Une déchirure du ménisque entraîne deux types de complication:

1- Le ménisque détaché est déplacé dans l'articulation, ce qui bloque complètement le genou.

2- Le ménisque est déchiré partiellement, créant des blocages occasionnels.

La première situation, celle du ménisque détaché avec genou bloqué, est assez rare: le ménisque, détaché de la périphérie, se repositionne en avant du genou qui ne peut plus se déplier complètement. C'est comme un cale-porte triangulaire coincé sous le pas d'une porte pour l'empêcher de bouger.

Cette situation représente une urgence orthopédique, car le genou ne tolérera pas le blocage et seule la chirurgie peut régler le problème. Pour les patients de moins de 45 ans, on pourra tenter de sauver le ménisque en le suturant ou en le rattachant.

La deuxième situation, nettement moins grave, représente au moins 95% des cas de déchirures: le ménisque est partiellement déchiré. Il y a alors une languette ou une fissure avec un morceau qui peut bouger ou non selon les mouvements.

Les symptômes
Dans les deux cas, c'est l'irrégularité et la perte d'harmonie qui causent les douleurs. En fait, c'est comme un gros pli de bas sous le talon: rien de grave, mais il faut que ça parte!

La douleur est le symptôme le plus fréquent, et elle est occasionnellement accompagnée de gonflements et de difficultés à se mettre à genoux ou en position accroupie. Les torsions sont particulièrement douloureuses et on peut parfois avoir la sensation que quelque chose bouge dans le genou.

Les blocages francs, quand le genou refuse de se mettre droit, sont très rares; les pseudo-blocages sont plus fréquents et se manifestent par des difficultés en flexion ou en extension, difficultés qui se corrigent en gigotant ou en manipulant son genou.

Investigation
Un ménisque ne se voit pas sur une radiographie normale et il faut donc d'autres examens comme une arthrographie ou une résonance magnétique pour le visualiser.

L'arthrographie est assez fiable pour les patients de moins de 45 ans mais elle l'est moins passé cet âge. La technique consiste à injecter dans le genou un colorant qui tapisse les ménisques et pénètre dans la déchirure. Elle est cependant utilisée de moins en moins fréquemment au profit de la résonance magnétique, examen plus sûr, qui est indolore et qui ne nécessite pas d'injection dans le genou. La résonance magnétique a l'avantage de donner aussi des informations sur les ligaments, les cartilages et la qualité du ménisque. Elle indiquera si le ménisque est vieilli, et s'il s'agit d'une déchirure liée à une «vieillesse méniscale» (dégénérescence). Elle identifiera de façon beaucoup plus précise le site et l'importance de la déchirure. Le problème de la résonance magnétique est son coût élevé par rapport à l'arthrographie.

Bien que je sois sensible aux dépenses générées par les examens, je crois qu'on ne devrait pas lésiner quand ceux-ci peuvent orienter vers une chirurgie ou un traitement conservateur.

Traitements
Chez les moins de 45 ans, un ménisque déchiré symptomatique est habituellement un cas de chirurgie car c'est un problème mécanique. Aucune crème, pilule ou manipulation ne pourront y changer quoi que ce soit. Il faut cependant dire qu'on n'opère pas un ménisque déchiré parce qu'il est déchiré. On opère un ménisque déchiré parce qu'il nous donne des problèmes.

Même déchiré, le ménisque n'a pas nécessairement besoin d'être opéré s'il ne nuit pas à la qualité de vie. On opère quand il y a blocage, et les probabilités d'un recours à la chirurgie augmentent avec l'incapacité du genou. À part les blocages du genou qui représentent une urgence chirurgicale, la décision d'opérer ou non une déchirure méniscale simple ne revient pas au chirurgien, mais bien au patient.

Traitement non chirurgical
Dans la plupart des cas de déchirure méniscale, la mobilité n'est pas affectée, mais il y a une douleur dont le patient voudrait bien se débarrasser. Les modalités thérapeutiques s'orienteront donc vers la prise de médicaments doux pour la douleur et d'un anti-inflammatoire pendant une courte période. La physiothérapie peut quant à elle jouer un rôle utile mais elle est rarement indispensable.

Les activités sont reprises au fur et à mesure que les inconforts disparaissent.

La difficulté à se mettre à genoux ou en position accroupie persiste quand même assez longtemps et ne sera pas modifiée par les traitements.

Traitement chirurgical
Si les douleurs, gonflements, accrochages demeurent et que le temps n'arrange pas les choses, la chirurgie ira enlever le «pli de bas» agressant.

L'intervention se fait sur un patient endormi(e) ou ayant subi une anesthésie des deux membres inférieurs ou locale. On réussit, avec des instruments plus petits que des crayons, à régulariser la partie méniscale brisée. En fait, on enlève ce qui n'est plus bon, pas plus. C'est comme si notre tasse à café préférée était un peu ébréchée et que, pour empêcher de se blesser les lèvres, on la faisait meuler jusqu'à effacer l'irrégularité sur le rebord. Il faut certes enlever quelques millimètres à la tasse, mais on obtient à nouveau une surface régulière; le chirurgien fera la même chose pour le ménisque.

La chirurgie dure 5 à 15 minutes, rarement plus. On arrive en marchant et on quitte en marchant la journée même. Habituellement, les béquilles sont nécessaires la journée de la chirurgie. Un programme d'exercices personnalisé est donné au patient au départ de la salle d'opération. C'est habituellement suffisant pour assurer une bonne récupération 4 à 6 semaines plus tard.

Moins de 1% des patients opérés pour un ménisque auront besoin de faire de la physiothérapie en centre spécialisé. Ce n'est pas que la physiothérapie ne soit pas un traitement efficace, c'est simplement qu'elle n'est pas nécessaire dans le cas d'une chirurgie méniscale. En fait, le genou a besoin de quatre à six semaines pour se remettre de l'agression chirurgicale, et ceci ne sera pas modifié par la physiothérapie.

Habituellement, la reprise d'activités se fera progressivement, sans restriction, en fonction des symptômes. Dans les rares cas de sutures méniscales, la chirurgie durera au moins 30 minutes et sera suivie du port de béquilles pendant 4 à 6 semaines et d'un protocole de physiothérapie qui varie d'un chirurgien à l'autre. La guérison, habituellement échelonnée sur une période de 12 semaines, permettra un retour progressif aux activités.

Le saviez-vous?
Quand on est jeune, seule une torsion associée à une forte flexion peut venir à bout d'un ménisque sain. Souvent, il faudra de plus une déchirure des ligaments. En fait, un ménisque est tellement fort et résistant avant l'âge de 30 ans qu'il ne déchirera pas, à moins que le genou soit très instable et que le fémur et le tibia ne soient plus alignés.