Faut-il craindre les antidouleurs?

Les antidouleurs opioïdes jouent un rôle clé dans le soulagement de la douleur intense. Mais leur usage abusif peut mener à la dépendance et leur surdosage, être mortel. Des spécialistes font le point.

Les antidouleurs opioïdes constituent une vaste classe de médicaments qui réunit des dérivés naturels du pavot (morphine, codéine) et des composés similaires fabriqués en laboratoire (oxycodone, hydromorphone, mépéridine, etc.). Les opioïdes miment dans notre système nerveux central l'action analgésique de nos endorphines naturelles.

«La douleur nous avertit qu'on a une blessure et qu'on doit protéger le membre lésé», explique Robert Thiffault, pharmacien au Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke (CHUS) et porte-parole en matière de soins palliatifs et de traitement de la douleur pour l'Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec. «Une fois que le cerveau a pris connaissance de la douleur, il envoie un signal au système nerveux central pour dire: "Je sais que la douleur est là. Je vais l'atténuer en sécrétant des endorphines." Les endorphines se dispersent dans le système nerveux central, les tissus et le sang, provoquant un effet antidouleur.

«Mais quand la douleur est trop intense, on peut avoir recours à des antidouleurs pour la soulager, note le pharmacien. C'est comme si on ajoutait des doses supplémentaires à nos endorphines naturelles. Les opioïdes bloquent en quelque sorte le message douloureux qui veut se rendre au cerveau.»

Antidouleurs: pourquoi les prescrit-on?

On utilise les opioïdes pour soulager les douleurs postopératoires: après une césarienne, par exemple. «On les prescrit aussi pour des douleurs physiologiques très intenses, comme une fracture de la cheville», ajoute le Dr Alain Béland, anesthésiologiste à l'Hôtel-Dieu de Roberval. Les opioïdes servent aussi à traiter les douleurs cancéreuses et la douleur chronique.

«Dans le cas de la douleur chronique, on utilise ces médicaments quand les autres traitements n'ont pas fonctionné ou ne suffisent pas, dit la Dre Aline Boulanger, anesthésiologiste et directrice des cliniques de la douleur du CHUM et de l'Hôpital Sacré-Coeur. Si vous présentez une douleur musculo-squelettique, on commence par l'acétaminophène et les anti-inflammatoires avant de passer aux narcotiques. S'il s'agit d'une douleur neuropathique qui émane d'un nerf endommagé, on tente d'abord de la soulager avec des anticonvulsifs et des antidépresseurs.»

Antidouleurs: pourquoi faut-il les craindre?

Si les opioïdes ont fait la manchette ces derniers temps, c'est qu'on en a prescrit davantage au cours des dernières années et que la dépendance a pris de l'ampleur au Canada et au Québec. Une étude du Centre de recherche appliquée en santé mentale et en dépendance de l'université Simon Fraser a montré que les ordonnances d'opioïdes forts ont augmenté de plus de 40 % au Canada de 2005 à 2010. Au Québec, cette hausse est de 44%. À la RAMQ, les sommes remboursées pour l'OxyContin sont passées de 487 000$ en 2000 à 12,9 millions en 2011. Pour la même période, les remboursements pour le Dilaudid ont grimpé de 962 000$ à 4,4 millions.

Des hausses surprenantes pour les personnes interrogées. À leur avis, les médecins connaissent mieux ces médicaments et l'importance de soigner la douleur et en prescrivent sans doute plus facilement qu'avant. «Notre population vieillit, il y a plus de douleurs chroniques liées à la dégénérescence du système musculosquelettique et plus de cancers, donc plus de monde qui a mal. Cela explique en partie cette augmentation», souligne le Dr Béland.

Les médecins reconnaissent toutefois qu'ils doivent être prudents dans l'administration des antidouleurs, car la hausse des prescriptions élève les risques d'abus et augmente leur circulation, notamment sur le marché noir. Sur le terrain, la Dre Marie-Ève Goyer, médecin de famille au Centre de recherche et d'aide pour narcomanes (CRAN), constate depuis cinq ans une hausse de la dépendance aux antidouleurs d'ordonnance. «Je n'ai presque plus de patients qui consomment de l'héroïne, dit-elle. La quasi-totalité de ma clientèle dépendante aux opioïdes présente une dépendance au Dilaudid, à l'Hydromorph Contin, à l'oxycodone ou à la morphine.»

Les dangers de surdose

S'ils apportent un soulagement, les opioïdes comportent aussi des effets secondaires; le plus commun et le plus persistant est la constipation. Les antidouleurs peuvent également causer des nausées, de la somnolence, des étourdissements et des vomissements. À fort dosage, d'autres effets peuvent apparaître, comme la confusion, des pertes de mémoire, des hallucinations et une dépression respiratoire. À trop forte dose, cette détresse respiratoire peut causer la mort.

Et les chiffres sur les cas de surdose effraient. Aux États-Unis, 15 000 personnes meurent chaque année d'une surdose liée à un antidouleur d'ordonnance. En 2008, le bureau du coroner du Québec a recensé 157 décès par intoxication aux opioïdes. Et, selon des données du Bureau du coroner en chef de l'Ontario, de 2004 à 2008, environ 464 décès étaient attribuables à un abus d'oxycodone.

Le Dr William Barakett, médecin de famille et expert en traitement de la douleur chronique et de la toxicomanie à l'Hôpital Brome-Missisquoi-Perkins de Cowansville, soigne des personnes dépendantes des antidouleurs d'ordonnance. «Mes patients prennent par exemple un comprimé à longue action d'OxyContin et l'écrasent pour le sniffer ou se l'injecter. Résultat: les 80 mg d'oxycodone qui doivent agir graduellement sur 12 heures agissent en quelques minutes.» Un contexte favorable aux surdoses. À noter que la nouvelle formulation de l'oxycodone (OxyNeo) ne peut pas être écrasée: il est donc maintenant théoriquement impossible de la renifler.

Les dangers de dépendance

En effet, certains patients n'arrivent pas à gérer la consommation de ces médicaments et développent une dépendance. Certains ressentent un effet d'euphorie, qu'ils décrivent comme un sentiment de paix, quand ils prennent des antidouleurs opioïdes. Une personne présente une dépendance quand elle recherche à maintes reprises cet effet euphorique. Selon la littérature récente, on estime le risque d'abus lié aux opioïdes à 3,27%.

La dépendance aux antidouleurs d'ordonnance est une toxicomanie. Selon le Dr Barakett, 5 à 10% de la population présente les critères d'une toxicomanie. «Ces personnes finissent par éprouver le besoin d'augmenter sans cesse leur dose, avance-t-il. On note chez elles un changement important dans les sphères de la cognition. Leur raisonnement, leur jugement, leur perception du temps et leur capacité décisionnelle sont atteints, ce qui les pousse à continuer de consommer malgré les effets néfastes.»

Le Dr Barakett et la Dre Goyer déplorent les jugements moraux autour d'une toxicomanie comme la dépendance aux opioïdes. «C'est une maladie au même titre que le diabète, dit la Dre Goyer. Des composantes environnementales et sociales peuvent nous y prédisposer, mais il y a aussi des composantes biologiques et génétiques. C'est un ensemble de facteurs de risque qui peut nous amener à abuser des antidouleurs.»

Parmi les patients dépendants aux opioïdes du Dr Barakett, plusieurs ont déjà consommé de la marijuana. «Mais je vois aussi des gens sans antécédents, comme cette dame de 60 ans qui n'a jamais touché à l'alcool ni à la drogue et qui a développé une dépendance. Elle a eu deux remplacements de hanche en raison d'une arthrose sévère. Son médecin lui prescrivait du Dilaudid, elle s'est mise à en abuser. C'était biologique: son corps réagissait ainsi.»

Des signes qu'on abuse

«Le premier signe, c'est quand on commence à utiliser les antidouleurs pour autre chose que la douleur, qu'on change notre posologie et qu'on en prend plus», explique le Dr Béland. L'abus d'antidouleurs a aussi des effets sur les activités quotidiennes. «L'entourage peut s'en rendre compte quand la personne devient tout à coup somnolente et au ralenti. Cela peut être un signe qu'elle en prend plus, souligne la Dre Goyer. Elle est plus amortie, elle se désintéresse, par exemple, de l'éducation de ses enfants. L'absentéisme au travail et les accidents avec facultés affaiblies sont d'autres signes.»

Prévenir la dépendance

«On ne peut jamais prédire à 100% qui va devenir dépendant aux antidouleurs, note la Dre Goyer, mais les médecins disposent d'outils pour évaluer les risques.» Selon un test de dépistage du Collège des médecins, si on ne présente aucun antécédent personnel ou familial d'abus de drogues ou d'alcool, d'abus sexuel ou de maladie mentale, le risque de mauvais usage des opioïdes est estimé à 0,19%. «Dans le cas d'un patient avec des antécédents d'abus, le risque peut aller jusqu'à 30%», note le Dr Béland.

Avec les patients à risque, les médecins exercent un encadrement serré de la prise d'antidouleurs. «Je privilégie les médicaments à longue action qui agissent sur 12 heures et qui limitent la sensation d'euphorie, dit le Dr Barakett. Je gère étroitement la consommation en prescrivant de petites quantités qu'il faut renouveler chaque semaine.» «Si le patient est d'accord, on peut l'inscrire au programme Alerte, poursuit le Dr Béland. Il sera alors jumelé à un seul médecin et à une seule pharmacie pour obtenir sa médication. Cela empêche de consulter plusieurs professionnels de la santé pour obtenir des antidouleurs. On peut aussi signer des contrats avec lui, stipulant que les liens thérapeutiques seront rompus s'il change sa posologie, s'injecte son médicament ou se met à vendre des comprimés.»

Antidouleurs: en prendre ou pas?

La douleur existe, il faut la traiter, soutient Serge Marchand, docteur en neuroscience, directeur scientifique du Centre de recherche clinique Étienne-Le Bel du CHUS et auteur du livre Le Phénomène de la douleur. «Laisser souffrir une personne trop longtemps augmente le risque de chronicisation de sa douleur, dit-il. Les antidouleurs opioïdes sont les analgésiques les plus puissants mis à notre disposition pour soulager la douleur intense. Il y a des gens qui répondent très bien à ces médicaments, qui les prennent correctement et qui seraient malheureux d'en être privés à cause des risques de dépendance.»

Pour la Dre Goyer aussi, ces médicaments sont efficaces et utiles. «Certaines personnes ont tellement peur de la dépendance qu'elles refusent d'en prendre et restent prises avec la douleur; un non-sens pour moi. Quand on a une douleur aiguë, qu'on respecte la posologie, qu'on ne prend pas le médicament plus longtemps que ce qui est prescrit, l'antidouleur opioïde fonctionne bien et a sa raison d'être.»

Le syndrome de sevrage

Arrêter brusquement de prendre des opioïdes provoque un ensemble de symptômes qu'on appelle le syndrome de sevrage. «Même une personne qui prend correctement sa médication va alors ressentir des effets de sevrage», note le Dr Barakett. Ces symptômes sont des nausées, de la diarrhée, des douleurs musculaires, des maux de ventre et le nez qui coule. Ce n'est pas le signe d'une toxicomanie, mais un phénomène qui survient chez la plupart des personnes qui prennent des opioïdes à forte dose de manière continue et prolongée. Pour l'éviter, il faut cesser graduellement en suivant les indications de notre médecin.

Témoignages

Marie-Christine, 31 ans
Morphine, Dilaudid, Hydromorph Contin: Marie-Christine s'y connaît en matière d'antidouleurs. Il y a 10 ans, elle a reçu un diagnostic de maladie de Hodgkin. «En 2006, lors d'une hospitalisation pour une greffe de moelle osseuse, je devais prendre des médicaments anti-rejet qui me causaient de sévères douleurs intestinales. Je trouvais que je prenais assez de médicaments et je résistais aux antidouleurs. Puis, j'ai compris que réduire mes souffrances offrait du répit à mon corps et me permettait de mettre mes énergies ailleurs. Si j'avais eu une mauvaise nuit et que je ressentais de la douleur, j'acceptais de prendre du Dilaudid en injection pour récupérer et dormir. L'effet était immédiat. Je n'ai jamais pris de drogue, mais ça doit se rapprocher de l'effet qu'une drogue peut offrir: tu deviens somnolente et tu éprouves une sensation de soulagement. Consciente des effets néfastes de ces médicaments, elle n'a jamais été tentée d'en abuser. «L'an dernier, j'ai recommencé à prendre des antidouleurs pour un mal de dos, mais quand je me suis rendu compte que la dose maximale ne me soulageait plus, j'ai appelé mon médecin. Il s'est alors aperçu que la maladie était revenue.» Elle rappelle donc l'importance de ne pas se contenter d'engourdir la douleur, mais de se renseigner sur la source du mal. Marie-Christine a suivi d'autres traitements de chimiothérapie et est en rémission depuis mai 2012.

Christian, 53 ans
Tout a commencé à l'âge de 22 ans, alors qu'il étudiait à l'université. Sa vie a basculé à la suite d'un bête accident: alors qu'il transportait de lourdes colonnes de son, ses vertèbres lombaires ont été touchées, provoquant une hernie discale et comprimant son nerf sciatique. Christian s'est retrouvé avec une douleur persistante dans le bas du dos qui irradiait dans ses jambes. On lui a prescrit des anti-inflammatoires, de la codéine et des traitements de physiothérapie. «J'ai aussi suivi des traitements pour décompresser ma colonne, mais rien ne m'apportait de soulagement. J'ai commencé à prendre de plus en plus d'antidouleurs.» Les effets euphoriques des médicaments l'aidaient à contrer son découragement. «C'était il y a 30 ans. Les médecins étaient assez réticents à prescrire des antidouleurs, dit-il. J'ai commencé à voler des prescriptions et à imiter des signatures de médecins pour m'approvisionner et me soulager moi-même. Dilaudid, oxycodone, Demerol en sirop, j'ai tout pris. Je m'approvisionnais aussi sur le marché noir.» De son propre aveu, il a gâché une partie de sa vie avec cet abus d'opioïdes. Il a laissé l'université pour occuper des petits boulots qu'il perdait pour cause de somnolence au travail. À un moment, il a rencontré quelqu'un qui pouvait l'approvisionner en héroïne. «J'ai été souvent près des surdoses et j'ai bien failli y laisser ma peau.» Ce qui l'a sauvé: le programme du Centre de recherche et d'aide pour narcomanes (CRAN) et son centre de jour et d'entraide Méta d'Âme. Depuis 17 ans, Christian est suivi par un médecin du Centre et prend une dose quotidienne de méthadone comme médicament de substitution pour soigner sa dépendance. «Les gens ne comprennent pas que je continue à en prendre. Mais mon corps en a besoin pour fonctionner.»