Traumatisme craniocérébral /«commotion cérébrale»

Le traumatisme craniocérébral (TCC) est un traumatisme causant une destruction ou un dysfonctionnement du système nerveux intracrânien. Il est en général causé par un coup direct ou indirect reçu à la tête. Auparavant, on parlait de commotion cérébrale.

Pour qu'il y ait un traumatisme craniocérébral (TCC), il faut que le cerveau ait été secoué ou frappé directement et que les cellules cérébrales ou neurones et leurs prolongements (axones) aient été endommagés.

Le TCC provoque en général un changement soudain de l'état de conscience qui peut aller d'une confusion minime à un coma profond dans les cas graves. Les interactions de l'individu avec son environnement peuvent alors être diminuées et parfois même éliminées. Ce nouvel état de conscience peut être de très courte durée, ou se prolonger pendant des jours, des mois, voire des années.

Le traumatisme craniocérébral provoque parfois une perturbation des fonctions mentales supérieures en affectant par exemple l'intelligence, la mémoire, le jugement ou le raisonnement. Ces changements se manifestent d'habitude tout de suite après le traumatisme. Les séquelles du TCC peuvent être de courte durée dans les cas légers, ou se prolonger pendant plusieurs mois ou des années dans les cas graves.

La personne atteinte d'un TCC est susceptible de devenir plus irritable ou impatiente, de se contrôler avec difficulté ou de manifester des sautes d'humeur à propos de n'importe quoi. Ces modifications du comportement ou de la personnalité peuvent se manifester au sein de la vie de couple, de la vie familiale ou dans les activités de loisirs. Ce sont souvent ces difficultés comportementales qui persistent le plus longtemps après l'accident, même quand les séquelles physiques se sont en grande partie résorbées.

Le traumatisme craniocérébral cause parfois des troubles neuropsychologiques qui ne sont pas nécessairement en relation directe avec le degré d'atteinte physique ou neurologique. La plupart du temps, un TCC qui provoque des séquelles graves sur le plan physique entraîne également des séquelles importantes sur le plan des fonctions mentales supérieures et de la personnalité.

Les TCC étaient auparavant regroupés sous les vocables «commotion cérébrale» ou «contusion cérébrale».

La commotion cérébrale

On parle de «commotion cérébrale» lorsque le cerveau a été secoué durement à l'intérieur de la boîte crânienne. L'ébranlement s'accompagne d'une brève perte de conscience (environ 15 minutes). D'habitude, on ne trouve pas de signes dus à un dommage cérébral précis ou localisé. La commotion cérébrale peut provoquer divers symptômes temporaires dont des céphalées (maux de tête), des étourdissements, des difficultés de concentration et mémorielles, de l'irritabilité et des comportements dépressifs. La commotion cérébrale est suivie d'une courte phase de récupération et, le plus souvent, elle ne laisse pas de séquelles incapacitantes.

La contusion cérébrale

On parle de «contusion cérébrale» lorsqu'on distingue des signes focaux, c'est-à-dire que l'on est en mesure de déterminer qu'un ou des endroits précis du cerveau ont été lésés. Les risques d'épilepsie sont habituellement plus élevés dans le cas d'une contusion cérébrale. Celle-ci entraîne des troubles diversifiés qui peuvent laisser des séquelles. Ce type de blessure est plus grave que la commotion cérébrale et nécessite un temps de guérison plus long.

Le traumatisme craniocérébral résulte le plus souvent d'un choc qui peut projeter la tête

violemment dans toutes les directions. Les chutes et les accidents de voiture en sont les principales causes, suivis des accidents de travail. Même s'ils font régulièrement l'actualité, les TCC dans les sports ne représenteraient que 10% des cas.

Il peut s'ensuivre une ou des fractures du crâne, avec ou sans enfoncement. Si la violence du choc est très importante, la boîte crânienne peut être brisée, et des fragments d'os peuvent s'enfoncer dans le cerveau et l'endommager.

Au bout de sa trajectoire, la tête subit un mouvement soudain d'arrêt. À ce moment, le cerveau vient brusquement en contact avec les parois du crâne et peut ainsi être lésé ou endommagé (accélération-décélération).

Les différentes secousses causées par le choc à la tête transmises au cerveau à l'intérieur de la boîte crânienne peuvent entraîner des lésions multiples ailleurs qu'à l'endroit où la tête a subi un coup, parfois en raison de ce que l'on appelle «l'effet de contrecoup». Ainsi, l'étendue et la localisation de l'atteinte au cerveau ne sont pas directement liées au lieu ni même à la gravité du dommage causé à la boîte crânienne.

Les TCC légers touchent deux hommes pour une femme. Ils surviennent en général chez les individus âgés de 14 à 35 ans.

De 50% à 75% des personnes atteintes ne consultent pas après avoir subi un traumatisme craniocérébral léger. Souvent parce qu'elles n'en reconnaissent pas les symptômes.

Les incapacités physiques sont les troubles les plus apparents du traumatisme craniocérébral. Elles prennent surtout la forme d'atteintes motrices, de pertes sensorielles ou d'autres problèmes connexes.

Atteintes motrices

Les atteintes motrices sont particulièrement visibles dans les moments qui suivent l'accident. Elles touchent environ 50% des personnes dont le traumatisme est modéré ou grave. La récupération est souvent satisfaisante, et les difficultés motrices se résorbent petit à petit. Dans les cas les plus graves, il arrive que des séquelles soient permanentes.

Lorsque la partie du cerveau qui commande le mouvement est lésée, on observe parfois une paralysie plus ou moins marquée des membres. Si c'est le côté gauche qui est touché, ce sont les membres du côté droit qui sont paralysés, et vice-versa. Les atteintes motrices peuvent entraîner une perte de l'équilibre qui rendra la marche difficile. D'autres troubles moteurs d'origine sous-corticale provoqueront de la spasticité,des mouvements involontaires, de l'incoordination ou une lenteur dans les gestes. La personne atteinte manquera alors de dextérité et accomplira avec lenteur et difficulté des gestes qu'elle exécutait auparavant avec facilité.

Quelque temps après leur accident, certaines victimes de traumatisme craniocérébral éprouvent de la difficulté à s'exprimer de façon verbale. Elles cherchent parfois leurs mots et ont une voix que l'entourage trouve différente. Dans les cas les plus graves, la personne est parfois difficile à comprendre (problèmes d'articulation), ce qui augmente sa frustration. Elle pourra aussi avoir du mal à avaler (dysphagie).

Les pertes sensorielles

La victime d'un TCC peut souffrir de troubles visuels (vision double, perte de champs visuels, etc.), d'une baisse de l'audition ou de bourdonnements dans les oreilles, ou encore d'une diminution ou même de la perte de l'odorat. Certaines personnes sont parfois aux prises avec des hallucinations sensorielles (perception d'odeurs ou de sons inexistants) ou une perte de sensibilité au toucher (chaud, froid, douleur).

D'autres problèmes connexes

Les personnes qui ont subi un TCC se plaignent souvent de céphalées (maux de tête) et d'étourdissements qui accentuent la fatigabilité et la frustration. Malheureusement, il est parfois difficile de maîtriser ces problèmes, même avec l'aide d'une médication appropriée.

La dimension cognitive

Les victimes de traumatisme craniocérébral ont fréquemment des troubles d'attention, de concentration ou de mémoire et de la difficulté à résoudre les problèmes de la vie courante.

Les troubles d'attention et de concentration empêchent souvent la personne de bien diriger et maintenir ses efforts pour accomplir une tâche définie. Elle passe d'une chose à une autre sans pouvoir éliminer les distractions ou les stimuli non liés à son travail, et a de la difficulté à comprendre, traiter et réutiliser l'information. La mémoire à court ou à long terme fait en général défaut. Ces troubles mémoriels et difficultés d'apprentissage peuvent présenter des degrés de gravité divers et s'échelonner sur une période de temps relativement longue.

La dimension affective

Une blessure au cerveau comme celle que peut provoquer un traumatisme craniocérébral entraîne parfois des changements sur le plan affectif. La personne atteinte aura tendance à pleurer ou à rire pour rien ou de façon indue. Elle paraîtra hypersensible, passant rapidement d'un état émotif à un autre (tristesse ou euphorie) sans raison apparente.

Les personnes qui ont subi un TCC réagissent souvent à ce qui se passe dans leur milieu par des comportements agressifs ou colériques. Elles le font de façon impulsive, sans nécessairement prendre le temps de réfléchir aux conséquences de leurs gestes, qui se traduisent en général par de la violence verbale ou physique. On observe aussi chez certaines une baisse de la capacité d'autocritique, de l'imprévisibilité dans l'action, des comportements impulsifs et parfois même un manque de contrôle sur le plan sexuel (désinhibition).

La victime de TCC peut sembler égocentrique et parfois même asociale. Elle manifeste peu d'empathie et devient intolérante au moindre contretemps ou frustrée devant toute attente dans la satisfaction de ses besoins. Elle pourra aussi se sentir dévalorisée et incapable de remplir ses rôles sociaux antérieurs.

Certains professionnels de la réadaptation ou membres de la famille se plaignent que la personne qui a subi un TCC adopte des attitudes caractérisées par la dépression ou l'apathie. On note une perte du goût d'agir, une sorte de passivité, une absence de motivation ou d'intérêt à entreprendre de nouveaux projets.

Le diagnostic d'un traumatisme craniocérébral passe d'abord par un examen physique pour évaluer les blessures à la tête et à la base du crâne, des radiographies ou une imagerie médicale, ainsi qu'une évaluation neurologique et cognitive.

Dans les cas de TCC léger sans blessures apparentes, le médecin fera un examen clinique en s'attardant sur différents signes, notamment:

- Regard vacant ou obnubilation
- Délai accru de réponse verbale ou motrice, distractibilité, désorientation
- Manque de coordination
- Paroles mal articulées ou incohérentes
- Réactions émotives disproportionnées par rapport aux circonstances
- Répète souvent les questions, ne peut suivre une conversation

Il procédera ensuite à un examen neurologique sommaire, ainsi qu'à une évaluation cognitive à l'aide de questions portant sur le nom, l'âge, la journée, la raison de la présence à l'hôpital, etc. Ces tests lui permettront de déterminer si le choc à la tête a provoqué un TCC.

Une fois le cerveau lésé, il semble impossible de le remettre en état. On peut l'opérer, non pas pour le réparer, mais pour le soulager, par exemple en enlevant un fragment d'os qui le blesse ou encore en atténuant la pression intracrânienne causée par une hémorragie. Selon la gravité du dommage, l'intervention est susceptible d'apporter un certain retour des fonctions diminuées par le traumatisme.

Le traitement médical et la réadaptation précoce

Le traitement médical commence tout de suite après que le diagnostic de TCC a été posé et peut nécessiter de quelques semaines à quelques mois. Il se donne habituellement dans les hôpitaux. Les objectifs poursuivis au cours de cette phase sont surtout d'offrir les premiers soins à la personne atteinte, d'assurer sa survie dans les cas graves, de limiter les conséquences de la déficience neurologique et de commencer, dans la mesure du possible, la réadaptation.

Voici une brève liste des médicaments les plus fréquemment employés pour traiter le traumatisme craniocérébral et leur fonction:

• Les antibiotiques (p. ex.: la pénicilline): traitement des infections
• Les tranquillisants (p. ex.: le valium): réduction de l'agitation, de l'anxiété et de l'irritabilité
• Les antidépresseurs (p. ex.: le lithium): atténuation de la dépression
• Les anticonvulsivants (p. ex.: le Dilantin): prévention des crises d'épilepsie ou réduction de leur fréquence
• Les analgésiques (p. ex.: la codéine et l'Empracet): soulagement de la douleur

La réadaptation fonctionnelle intensive et le soutien à l'intégration sociale

La deuxième phase est consacrée à la réadaptation fonctionnelle et à l'intégration sociale. Elle débute une fois que l'état de la personne est stabilisé et peut s'échelonner sur plusieurs mois ou années. Ce sont le plus souvent les centres de réadaptation qui l'assurent.

La réadaptation fonctionnelle permet de développer l'autonomie physique, cognitive, émotive et comportementale. Lorsque la récupération des capacités antérieures est impossible, les efforts sont axés sur la compensation de la perte de capacité.

Une fois que la personne a terminé ses traitements de réadaptation fonctionnelle, elle réintègre son milieu familial et, le cas échéant, son milieu de travail. L'insertion sociale et le retour à l'activité professionnelle peuvent parfois prendre plusieurs années dans les cas les plus graves et se faire grâce à la collaboration d'un centre local de services communautaires (CLSC), d'un centre de jour ou d'un centre d'intégration socioprofessionnel.

Le maintien des acquis

À ce dernier stade, les interventions doivent permettre à la personne qui a réintégré son domicile de conserver les apprentissages acquis lors de la réadaptation. Dans le cas du patient qui ne peut retourner chez lui en raison de la gravité de ses séquelles, l'objectif est de conserver un certain degré d'autonomie et de qualité de vie. Les efforts de maintien des acquis peuvent parfois se poursuivre toute la vie.