Spondylarthrite ankylosante / (SA)

Maladie inflammatoire d’origine inconnue touchant le squelette axial et de grosses articulations périphériques.(LMEA)

La spondylarthrite ankylosante (SA) est une forme de rhumatisme inflammatoire chronique, caractérisée par une atteinte des articulations vertébrales. Le signe le plus caractéristique de la SA est une atteinte des articulations à la base de la colonne vertébrale, là où elle s'unit au bassin, c'est-à-dire les articulations sacro-iliaques.

L'évolution de la maladie est très variable, et bien que certaines personnes ne présentent que des crises de douleur lombaire passagères, d'autres éprouvent une douleur lombaire intense et chronique qui, avec le temps, cause une ankylose vertébrale dont la gravité varie. Ces manifestations sont le résultat de l'irritation et du gonflement constants des articulations de la colonne vertébrale (les vertèbres). Dans presque tous les cas, la maladie est caractérisée par des crises douloureuses aiguës suivies de rémissions, c'est-à-dire des périodes où le patient se sent bien. Dans les cas graves, l'inflammation peut entraîner la fusion des vertèbres et une importante perte de mobilité. L'inflammation des tendons et des ligaments qui relient et maintiennent les articulations peut causer de la douleur et une sensibilité au toucher au niveau des côtes, des omoplates, des hanches, des cuisses, des tibias, des talons et des bords osseux de la colonne vertébrale.

Au cours des années, la spondylarthrite ankylosante a été désignée par différents noms, notamment spondylite de Marie-Strümpell (les premiers scientifiques à avoir décrit la maladie), maladie de l'homme de marbre, ankylose de la colonne vertébrale, spondylite ankylosante ou encore pelvi-spondylite rhumatismale (PSR).

La SA fait partie de la famille des maladies qui s'attaquent à la colonne vertébrale. On appelle ces maladies les spondylarthropathies. En plus de la SA, elles comprennent le syndrome de Reiter, certaines formes de rhumatisme psoriasique et la maladie intestinale inflammatoire.

On ne connaît pas la cause exacte de la spondylarthrite ankylosante. La SA a tendance à survenir plus fréquemment dans certaines familles. Tout comme nous héritons de nos parents leurs cheveux blonds ou leurs yeux bleus, nous héritons aussi de leur groupe tissulaire. Le système qu'on utilise pour classer les groupes tissulaires est appelé « système d'histocompatibilité HLA » (Human Leukocyte Antigen). Le groupe HLA B27 (un groupe tissulaire) est présent chez seulement 6 % de la population générale, mais il est détecté chez près de 93 % des personnes atteintes de SA.

Bien que le groupe HLA B27 ne soit pas la cause de la SA, il rend les sujets porteurs de ce gène plus susceptibles d'être atteints de cette maladie. C'est pourquoi on observe une fréquence plus élevée de SA dans certaines familles. Le fait d'appartenir à ce groupe tissulaire ne signifie pas qu'on sera atteint de la maladie; cela signifie seulement que le risque est plus grand. Quant au facteur qui déclenche plus tard la constitution de la SA, il est actuellement le sujet de nombreuses recherches. Les chercheurs examinent également la thèse selon laquelle d'autres gènes du système immunitaire joueraient un rôle dans l'apparition de la SA, peut-être par une interaction avec un facteur environnemental.

La spondylarthrite ankylosante est-elle fréquente ?

La SA touche 1 Canadien sur 100. Elle est trois fois plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. Elle se manifeste, en général, chez des sujets jeunes, entre l'âge de 15 et 30 ans. La maladie peut également survenir chez des sujets plus jeunes.

Chez le sujet très jeune, cependant, elle apparaît sous une forme légèrement différente, puisque la douleur initiale affecte les talons, les genoux et les hanches, et non la colonne vertébrale. Il est rare que la SA se révèle chez une personne âgée de plus de 40 ans.

Une douleur lombaire basse chronique, qui dure depuis des mois voire des années, survenue sans raison apparente, est le symptôme le plus fréquent. C'est le matin que le patient éprouve la douleur la plus intense, au moment du lever. La douleur et la raideur articulaires peuvent durer de 30 minutes à plusieurs heures. L'exercice produit en général des effets bénéfiques et contribue à atténuer la douleur.

La douleur au dos est le plus souvent sourde et diffuse, plutôt que vive et localisée. Elle siège généralement profondément dans la fesse, parfois d'un seul côté, parfois des deux. En plus de la douleur fessière, le patient ressent parfois une douleur à la partie supérieure du dos, entre les omoplates ou au niveau de la nuque.

Dans des cas plus rares, la douleur n'apparaît pas d'abord dans la colonne vertébrale; elle peut toucher la hanche, le genou, ou l'épaule. En l'absence de douleur au dos, le diagnostic peut être difficile parce qu'à ce stade initial, la SA peut ressembler à certaines autres formes d'arthrite.

Lorsqu'il y a inflammation, la région affectée est douloureuse. Pour éviter la douleur, le patient tend naturellement à s'incliner vers l'avant parce que le fait de redresser le dos vers l'arrière provoque de la douleur. Malheureusement, s'il prend l'habitude de garder son dos voûté, il risque d'adopter une mauvaise posture; si l'ankylose s'installe, le squelette se fige dans une mauvaise position. En outre, lorsqu'il se couche, le patient a tendance à se replier vers l'avant parce que cette position est plus confortable.

Si l'inflammation associée à la SA n'est pas maîtrisée, elle s'aggrave et entraîne des altérations osseuses de la colonne vertébrale. De petites excroissances osseuses, secondaires à l'inflammation, se forment sur les bords des vertèbres qui peuvent finir par se souder entre elles. Lorsque ce phénomène se produit, les vertèbres touchées deviennent rigides et immobiles. La colonne vertébrale compte 24 vertèbres distinctes, mais si deux d'entre elles perdent de leur mobilité, la fonction vertébrale est compromise. Si l'ankylose en touche encore un plus grand nombre, une invalidité progressive risque de s'installer.

Il faut bien sûr prévenir la rigidité vertébrale, mais une invalidité encore plus grave menace le patient lorsque la SA frappe la hanche, le genou ou l'épaule. L'articulation de la hanche est assez souvent atteinte, et la maladie peut évoluer au point de former des lésions articulaires, ce qui en restreint la mobilité et cause de la douleur. Au stade final, une telle atteinte de la hanche exige souvent un remplacement total de cette articulation.

Les articulations touchées

Les articulations les plus souvent touchées par la SA sont les sacro-iliaques, c'est-à-dire celles situées dans les fesses. La région lombaire est souvent atteinte, de même que les vertèbres au milieu du dos (colonne dorsale) et celles du cou (colonne cervicale).

Parmi les articulations autres que celles de la colonne vertébrale, c'est celle de la hanche qui est le plus fréquemment atteinte et, à un degré moindre, celles du genou et de l'épaule. Les petites articulations de la main, du pied, du poignet et de la cheville sont rarement touchées.

Les articulations qui se trouvent entre les côtes et la partie postérieure de la colonne vertébrale, de même qu'entre les côtes et le sternum à l'avant, peuvent devenir douloureuses et ankylosées. La raideur de ces articulations peut diminuer la capacité d'expansion de la cage thoracique.

Iritis

Les sujets atteints de S.A sont beaucoup plus susceptibles de présenter des épisodes d'iritis (inflammation de l'iris). Dans l'iritis, l'oeil devient douloureux et irrité. Les personnes atteintes disent souvent qu'elles ont l'impression qu'on vient de leur lancer une poignée de sable dans l'oeil. Certains signalent parfois une plus grande sensibilité à la lumière.

Aortite

Il existe aussi un risque d'inflammation du segment de l'aorte près du coeur. Le médecin auscultera donc votre coeur de temps à autre. Cependant, la survenue d'une aortite est assez rare.

L'établissement d'un diagnostic précoce est d'une grande importance, car plus le traitement approprié est administré tôt, plus on a de chances d'éviter l'invalidité et les difformités.

Le diagnostic est fondé sur la présence de plusieurs caractéristiques. Les principales sont la manifestation initiale de la douleur, les régions touchées, les heures de la journée où la douleur est la plus intense. Chez un sujet jeune, la mise en évidence de points douloureux dans certaines parties du pied, du talon, du genou et de la hanche peut évoquer un diagnostic de SA. Comme la SA touche souvent des sujets masculins jeunes, elle peut passer pour une entorse lombaire (tour de rein).

Toutefois, la maladie atteint généralement les articulations sacro-iliaques, du côté droit ou gauche ou les deux, dans la région fessière. Malheureusement, les signes radiologiques d'altérations des articulations sacro-iliaques ne sont pas présents au début de la maladie. Une radiographie faite au stade initial risque donc d'être négative. Avec le temps, cependant, les articulations sacro-iliaques subissent des modifications observables à la radiographie. Outre les changements radiologiques de ces articulations, on observe parfois des modifications du bord de certaines vertèbres.

Il n'existe pas d'analyse de sang spécifique du diagnostic de la SA, mais certains tests sanguins peuvent apporter de l'information utile. Le cas échéant, votre médecin peut décider de vous faire subir une analyse sanguine qui consiste à évaluer la vitesse de sédimentation globulaire (VSG) et indique la présence ou l'absence d'inflammation dans l'organisme. Cette analyse peut aider à déterminer si votre douleur est attribuable à une inflammation ou à autre chose.

Votre docteur peut également effectuer un typage cellulaire pour savoir si vous êtes porteur de l'antigène HLA-B27. Cette analyse aide à établir un diagnostic précoce de la SA, mais la présence de l'antigène HLAB27 ne signifie pas nécessairement que vous avez cette maladie. On peut en outre vous faire passer des radiographies pour vérifier si les articulations inférieures de votre colonne vertébrale (articulations sacro-iliaques) présentent des lésions. Cependant, ces lésions surviennent lentement et ne sont pas toujours présentes aux premiers stades de la maladie.

À l'heure actuelle, aucun traitement ne permet de guérir la SA. Pour cette raison, le traitement vise d'abord à soulager la douleur le plus efficacement possible et à préserver la mobilité et la fonction articulaire.

Si votre médecin croit que vous êtes atteint de spondylarthrite ankylosante, il vous enverra peut-être voir un rhumatologue. Le rhumatologue est un médecin qui a reçu une formation spéciale pour diagnostiquer et traiter les problèmes reliés aux muscles, aux articulations et aux os. Si vos yeux sont touchés, on vous enverra peut-être aussi voir un ophtalmologiste.

Les médicaments

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont les médicaments les plus souvent prescrits pour traiter la SA. À faible dose, les AINS soulagent la douleur et, à plus forte dose, ils soulagent l'inflammation, mais ils ne contribuent pas à prévenir la progression des lésions des articulations. L'AspirineMd et AdvilMd sont deux AINS communément utilisés.

On peut se procurer des AINS, tels que l'AAS (Aspirine, Anacine, etc.) et l'ibuprofène (Motrin IB, Advil, etc.), sans ordonnance. Par contre, certains AINS ne peuvent être vendus que sur ordonnance, comme par exemple, le Naprosyn, le Relafen, l'Indocid, le Voltaren, le Feldene et le Clinoril. L'effet anti-inflammatoire des AINS et de l'AspirineMD est sensiblement le même lorsqu'on prend la dose complète, mais le soulagement peut varier d'une personne à une autre et d'un médicament à l'autre. Prendre plus d'un AINS à la fois accroît la possibilité d'effets secondaires, en particulier de maux d'estomac comme les brûlures d'estomac, les ulcères et les saignements. Les personnes qui prennent ces médicaments devraient songer à prendre aussi un médicament pour protéger leur estomac, tel que le misoprostol (Cytotec).

Les anti-rhumatismaux à action lente (ARAL)

Les ARAL sont souvent prescrits pour soulager les symptômes sévères de la SA. Ces médicaments sont conçus pour empêcher l'aggravation de la maladie, mais ils ne réparent pas les lésions permanentes des articulations. Il faut habituellement prendre un ARAL deux à six mois avant de noter une diminution de l'inflammation.

Les ARAL les plus courants sont le méthotrexate et la sulfasalazine. Les ARAL sont souvent prescrits avec d'autres médicaments comme les AINS. Les effets secondaires courants des ARAL sont les lésions muqueuses de la bouche, la diarrhée et la nausée. Ces médicaments peuvent agir sur la douleur et l'enflure aux mains et aux pieds, mais leur efficacité contre l'inflammation de la colonne vertébrale n'a pas été démontrée.

La cortisone

En cas de douleur intense et de forte inflammation, le médecin peut injecter un puissant anti-inflammatoire nommé corticostéroïde directement dans l'articulation touchée. La cortisone est une hormone naturelle sécrétée par l'organisme. Son rôle est de réduire l'inflammation et le gonflement. Les corticostéroïdes sont une forme de cortisone fabriquée en laboratoire et ressemblent de près à la cortisone. Une seule injection peut procurer un soulagement presque immédiat lorsque l'articulation est douloureuse, gonflée et enflammée. Cependant, ce type de traitement ne peut être administré que périodiquement, car un excès de corticostéroïde peut affaiblir le cartilage et l'os.

Si vos yeux sont atteints, on vous prescrira peut-être aussi des gouttes de cortisone.

Les modificateurs de la réponse biologique (MRB)

Les MRB sont des ARAL composés de protéines génétiquement modifiées. Ils sont conçus pour bloquer des éléments précis du système immunitaire, appelés cytokines, qui jouent un rôle dans la SA. Les MRB les plus courants ciblent une de deux cytokines importantes, le facteur de nécrose des tumeurs (TNF) ou l'interleukine-1 (IL-1). Les MRB sont souvent utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde. Or, selon des études récentes, ces médicaments peuvent également atténuer les signes et les symptômes de la SA chez certaines personnes. En effet, contrairement aux ARAL classiques, les traitements biologiques se sont révélés efficaces non seulement contre l'atteinte des articulations des mains et des pieds, mais aussi contre celle de la colonne vertébrale, caractéristique de la SA. Les MRB atténuent rapidement l'inflammation et peuvent être pris avec d'autres types de médicaments, par exemple les ARAL. Selon le MRB prescrit, l'administration se fait par injection à la maison ou par perfusion intraveineuse en clinique. Ce type de médicament entraîne parfois des effets secondaires, par exemple une réaction cutanée mineure au point d'injection, des maux de tête, des étourdissements, un rhume, une infection sinusale, des nausées et des diarrhées. Si votre médecin vous prescrit un traitement biologique, il ou elle vous en expliquera tous les autres effets secondaires possibles.

Les MRB actuellement disponibles au Canada comprennent Enbrel®, Humira®, Remicade®, Kineret®, Orencia® et Rituxan®.

Que dois-je savoir d'autre sur les traitements biologiques ?

Les précautions

Les traitements biologiques affaiblissent le système immunitaire, ce qui peut réduire quelque peu la capacité de l'organisme à combattre les infections. Si vous avez souvent des infections, informez-en votre médecin. Si vous avez de la fièvre ou si vous avez ou croyez avoir une infection, cessez de prendre votre médicament et appelez votre médecin. Avant de vous prescrire un traitement biologique, votre médecin doit vérifier si vous avez certains types d'infection comme la tuberculose.

Le coût des traitements

Le coût des traitements biologiques est élevé, pouvant varier de 15 000 à plus de 25 000 $ par année. Le médicament qui sera le plus efficace dans votre cas est celui qui maîtrisera le mieux la douleur. N'oubliez pas: cela ne signifie pas que la douleur disparaîtra complètement. Si le traitement permet de la réduire de 75 %, c'est peut-être un résultat satisfaisant dans votre cas.

L'intervention chirurgicale

Quand la SA est rendue à un stade avancé, il peut être nécessaire de procéder à une intervention chirurgicale sur les articulations très endommagées. Cette opération consiste ordinairement à remplacer une articulation par une prothèse. Elle est pratiquée le plus souvent au stade de lésion ultime de l'articulation de la hanche, et s'appelle alors arthroplastie totale de la hanche. Elle peut atténuer la douleur et accroître la mobilité et la capacité fonctionnelle.

Exercice

L'exercice est très important pour les personnes atteintes de SA, car il maintient la mobilité des articulations, fortifie les muscles et atténue la douleur et la raideur. Il faut faire de l'exercice pour préserver ou rétablir la mobilité vertébrale, maintenir et améliorer votre posture, préserver la capacité d'expansion thoracique.

Votre physiothérapeute vous enseignera un programme d'exercices pour accroître l'amplitude des mouvements du cou, de la colonne dorsale et de la colonne lombaire; vous devrez faire ces exercices quotidiennement. Vous ne les ferez pas nécessairement tous chaque jour, mais vous en ferez un peu chaque jour pour préserver votre mobilité vertébrale. Vous devriez probablement accorder une attention particulière aux exercices qui mobilisent les articulations douloureuses; par exemple, si votre nuque est raide et douloureuse, vous devriez faire des exercices de mobilité non violents pour préserver l'amplitude des mouvements au niveau de la nuque.

À cause de la tendance du dos à se voûter et de la raideur articulaire que cause cette position, les exercices de renforcement musculaire ont pour but d'accroître la force des muscles qui nous aident à maintenir une posture droite - les extenseurs ou muscles dorsaux. Ces exercices sont le contraire de ceux qu'on prescrit aux personnes qui souffrent d'un mal de dos ordinaire. Pour prévenir la raideur et les modifications de la posture, on recommande de faire des étirements non violents.

Pour que votre cage thoracique ne perde pas sa mobilité, on vous recommandera des exercices respiratoires pour faciliter la mobilité des côtes et l'expansion thoracique.

Pour faire vos exercices, choisissez le moment qui vous convient le mieux. La plupart des personnes atteintes de SA souffrent de raideur articulaire le matin, ce qui ne facilite pas la pratique des exercices. Si vous ressentez de la douleur, prenez un bain tiède avant de faire vos exercices. En général, les sports sans sauts comme le vélo ou la natation présentent peu de risques et contribuent au maintien de la souplesse et de la forme physique.

Les personnes qui souffrent de SA et dont les articulations sont rigides courent un risque beaucoup plus élevé de subir une fracture vertébrale. Les personnes atteintes de SA doivent donc faire preuve d'une grande prudence avant de choisir de pratiquer des sports de contact (football, hockey, etc.). Le ski alpin peut aussi être dangereux à cause des risques de chute.

La chaleur

L'application de chaleur sur une zone d'atteinte arthritique peut aider à décontracter les muscles endoloris et atténuer la douleur. Prendre une douche chaude le matin est une excellente façon d'atténuer la douleur et la raideur. Il faut toutefois éviter d'appliquer de la chaleur sur une articulation déjà enflammée pour ne pas aggraver les symptômes.

Protégez vos articulations

Protéger vos muscles et vos articulations veut dire vous en servir de façon à éviter de les soumettre à un trop grand stress. L'un des avantages que vous en tirerez sera d'avoir moins de douleur et moins de difficulté à accomplir les tâches que vous entreprendrez. Il existe trois grands principes pour protéger vos muscles et vos articulations : 

Faites alterner travaux légers et travaux exigeants ou répétitifs, afin de réduire le stress sur les articulations endolories et de donner aux muscles affaiblis une occasion de se reposer. 

Utilisez efficacement vos muscles et vos articulations en adoptant une position correcte pour éviter les efforts inutiles. Utilisez les articulations les plus grandes et les plus fortes pour porter de lourdes charges. Par exemple, utilisez une bandoulière au lieu d'un sac à main. Évitez de garder la même position trop longtemps. 

Utilisez des outils pratiques, comme les cannes, les chariots à bagages, les chariots à épicerie et les manches de rallonge, qui faciliteront l'exécution de vos tâches quotidiennes. Dans la salle de bains, une main courante et un siège de toilette surélevé vous permettront d'économiser votre énergie et d'éviter les chutes.

Si vous êtes atteint de SA, il est important de dormir sur un matelas ferme qui vous offre un support suffisant pour maintenir un bon alignement des vertèbres - n'oubliez pas que vous passez huit heures par jour au lit. Un matelas mou ou un lit d'eau favorisent l'adoption de postures qui, sur une longue période, peuvent causer la courbure de la colonne vertébrale. Servez-vous d'un oreiller ou d'un support spécial pour maintenir votre tête dans une bonne position.

Accordez une attention particulière à votre posture pendant le jour, aux positions que vous adoptez pour exécuter vos tâches professionnelles. Etes-vous assis bien droit? Est-ce que l'écran de votre ordinateur est placé à une hauteur qui vous évite de vous pencher pour le regarder? Tenez-vous bien droit, et évitez de vous courber vers l'avant même si vous vous sentez plus confortable dans cette position. Apportez les changements nécessaires pour réussir à maintenir votre corps dans la position souhaitable. Soulagez votre douleur au moyen des médicaments, du repos et de l'application de chaleur, mais prenez soin de garder votre corps dans une bonne position.

Apprenez à vous détendre

Relaxer les muscles situés dans la région enflammée soulage la douleur. L'apprentissage de stratégies de relaxation et d'adaptation est un moyen de mieux maîtriser votre arthrite et de voir les choses sous un jour plus positif. Essayez des exercices de respiration. Écoutez de la musique ou des cassettes de relaxation. Méditez ou priez. Une autre façon de se détendre est de s'imaginer en train de faire une activité agréable comme être étendu sur une plage ou assis devant un feu de foyer.

Pronostic

Bien que la SA n'évolue pas de la même façon dans tous les cas, la plupart de ceux qui en sont atteints se portent bien et mènent une vie normale, même si quelquefois, certains changements doivent être apportés.

Quant aux personnes dont le travail exige de se pencher et de soulever des objets lourds, il leur faut parfois envisager de changer de travail.