Névralgie du trijumeau

Névralgie du trijumeau

Toutes les douleurs faciales ne sont pas une névralgie du trijumeau. Le questionnaire est le seul moyen de diagnostiquer une névralgie du trijumeau et de la différencier d'une douleur d'une autre origine. Les radiographies (Scanner et Résonance magnétique) peuvent aider à en démontrer la cause mais ne permettent pas d'établir la présence d'une névralgie du trijumeau.

• Vous souffrez probablement d'une névralgie du trijumeau si:
  votre douleur ne touche que la moitié du visage le long de la mâchoire ou le long de la joue ou moins souvent autour de l'oeil.
    
• Votre douleur présente des «pics» sous forme de décharges électriques.
    
• Elle peut être provoquée par le fait de toucher une zone particulièrement sensible (par exemple l'aile du nez ou certaines dents). C'est ce qu'on appelle la zone cible («trigger zone»). Il devient parfois difficile de manger, parler ou même de se laver ou de se raser.

• De façon étonnante, la névralgie du trijumeau est généralement absente la nuit et les gens peuvent dormir.

• Habituellement, la névralgie répond initialement assez bien aux médicaments carbamazépine (Tégrétol) ou gabapentin (Neurontin).

Si votre médecin, à la suite du questionnaire, pense que vous souffrez de la névralgie, il procédera à l'examen des fonctions du nerf trijumeau, soit la sensibilité de la moitié de la face incluant l'oeil et la cornée et la motricité des muscles masticateurs. Il examinera également les fonctions des nerfs avoisinants et du système nerveux en général. Dans la névralgie du trijumeau «classique» ou idiopathique (synonyme), il n'y a pas d'atteinte des fonctions du nerf. Si votre médecin trouve une atteinte de ses fonctions, il faudra alors soupçonner une névralgie du trijumeau secondaire à une irritation du nerf par une tumeur ou une masse d'une autre nature. Dans ce cas, le traitement consiste à éliminer la cause de l'irritation. Il s'agit toutefois de la minorité des cas. Il faut également éliminer la possibilité d'une sclérose en plaques dont ce serait la première manifestation. Il s'agit encore une fois d'une faible proportion des cas.

Dans les névralgies idiopathiques, il n'y a pas de tumeur. Ce que l'on recherche, c'est un contact entre un vaisseau sanguin et le nerf trijumeau. Ce contact n'est pas toujours visible sur les radiographies, même sur la résonance magnétique nucléaire (RMN) qui est un examen très précis. Donc, même si ce contact est inapparent sur la RMN, on ne peut pas conclure qu'il n'y en n'a pas. C'est la Résonance magnétique nucléaire (RMN ou IRM pour imagerie par résonance magnétique) qui permet de faire la part entre une névralgie idiopathique et une névralgie secondaire.

Les types de traitement possibles sont divisés en deux catégories: traitement médical et traitement chirurgical.

Quels sont les traitements médicaux possibles?

Le traitement initial est toujours sous forme de médicaments. Les plus utilisés sont les suivants:

Carbamazépine (Tégrétol)

Gabapentin (Neurontin)

Oxcarbazépine (Trileptal)

Diphénylhydantoine (Dilantin)

Baclofen (Lioresal)

La majorité des porteurs de névralgie répondent au traitement médical. Il faut parfois associer plus d'un médicament. Pour plusieurs patients, les médicaments sont suffisants et aucune chirurgie n'est nécessaire. Cependant, environ 40% des gens développent une résistance à l'effet des médicaments (ne sont plus soulagés à la longue) ou une intolérance à leurs effets secondaires. Il faut alors considérer les mesures chirurgicales.

Quels sont les types de traitement chirurgical?

Il existe trois catégories de traitement chirurgical pour la névralgie du trijumeau: le gamma-knife (ou scalpel gamma), les techniques percutanées (par ponction au travers de la joue) et la décompression micro-vasculaire.

Qu'est-ce que le gamma-knife?

Cette technique est utilisée depuis une vingtaine d'années. Elle consiste à diriger sur le nerf trijumeau, près de son émergence du cerveau, une multitude de rayons radioactifs gamma qui, en s'additionnant, finissent par entraîner une destruction partielle de ses fibres. On utilise pour ce faire un appareil robotisé qui place le nerf trijumeau en plein centre du foyer d'émission de ces rayons. Ceci est rendu possible par un calcul précis que l'on fait à partir des images de résonance magnétique. Le neurochirurgien applique sous anesthésie locale un cadre sur la tête du patient et ce cadre est ensuite glissé sur des supports dans l'appareil, permettant ainsi une localisation exacte de la cible par l'appareil. Ce traitement s'administre en une seule séance et ne nécessite pas d'hospitalisation. L'avantage est donc qu'il ne s'agit pas d'une chirurgie proprement dite. Le désavantage est qu'il faut attendre quelques semaines à quelques mois avant que l'effet se fasse sentir. Comme il y a une destruction partielle du nerf, une certaine perte de sensibilité peut survenir au visage à la suite de ce traitement.

Quelles sont les techniques percutanées?

Il en existe trois: la thermocoagulation, la glycérolyse et la compression par ballonnet. Ces techniques ont en commun d'accéder au nerf trijumeau par une aiguille implantée au travers de la joue. On rejoint le nerf à sa sortie par le plancher du crâne et on entraîne une destruction partielle de ses fibres par un courant électrique dans la thermocoagulation, par un effet chimique en injectant du glycérol dans la glycérolyse et par un effet mécanique dans la compression par ballonnet.

Le principe est le même à savoir que ce sont des techniques que l'on peut faire en chirurgie d'un jour. Il n'y a pas d'anesthésie générale. C'est-à-dire que l'installation d'un tube pour la respiration n'est pas nécessaire. Toutefois, un anesthésiste doit être présent. Il injecte des médicaments qui endorment mais qui n'arrêtent pas la respiration, si bien que le malade peut se réveiller rapidement après la procédure.

L'avantage de ces techniques est qu'elles sont à risque limité. Il y a un risque de perte de sensibilité au visage qui, le plus souvent, est partielle et bien tolérée. Dans 3 à 4% des cas, la perte de sensibilité est plus importante. L'insensibilité touche parfois la cornée de l'oeil nécessitant l'usage de gouttes quotidiennement. Il existe également un risque de méningite si une contamination survient pendant la procédure. Ce risque est cependant inférieur à 1%. Il y a peu de risques majeurs sur le plan cardiaque, si bien qu'il s'agit de mesures thérapeutiques que l'on va souvent favoriser chez les personnes âgées ou à la santé précaire. Ces techniques ont une probabilité à peu près équivalente de 70 à 75% d'entraîner une amélioration significative ou une résolution de la douleur. Il y a cependant une probabilité de récidive qui, sur une période de plusieurs années, peut s'élever à 50%.

Qu'est-ce que la décompression micro-vasculaire?

Il s'agit ici de la mesure chirurgicale la plus efficace que l'on connaisse pour la névralgie du trijumeau. Le principe est de procéder à une petite ouverture (environ 3 cm de diamètre) derrière l'oreille du côté de la douleur et de rechercher une artère ou une veine qui soit en contact avec l'origine du nerf trijumeau. Lorsqu'un tel contact est retrouvé, le chirurgien décolle le vaisseau sanguin du nerf et glisse un petit coussinet entre le nerf et le vaisseau responsable. Lorsqu'un tel contact est démontré, la probabilité de «guérir» la névralgie en permanence ou à long terme est de 90%. Toutefois, si aucun contact n'est présent, la probabilité est moins bonne. Comme nous l'avons vu plus haut, il n'y a pas de moyen absolument certain de démontrer un tel contact avant la chirurgie si bien que la chirurgie est souvent «exploratoire» et que sa probabilité de succès est souvent impossible à déterminer de façon certaine avant la chirurgie.

Outre sa grande efficacité, l'avantage de cette procédure est qu'elle est non destructive puisqu'on ne fait que manipuler le nerf sans «l'ébrécher». Il n'y a donc habituellement pas d'atteinte sensitive à la suite de cette procédure. Il s'agit cependant d'une véritable intervention chirurgicale qui nécessite une anesthésie générale complète et surveillance aux soins intensifs en postopératoire. Il y a donc des risques plus importants qui y sont associés soient des risques de complications cardiaques ou pulmonaires ou de méningite. Comme il faut manipuler autour des nerfs de l'audition et de la contraction faciale, il peut rarement arriver une surdité du côté de la chirurgie. Une paralysie du visage peut également survenir qui, le plus souvent lorsqu'elle survient, est transitoire. Ces risques sont quand même limités. On estime que le risque de toutes ces complications majeures est de 3 à 4%. Il faut tenir compte du fait que ces risques sont calculés parmi toute la population incluant les personnes aux conditions médicales précaires.

Dans la planification du traitement d'une douleur faciale, il faut d'abord s'assurer que l'on a véritablement affaire à la névralgie du trijumeau. C'est le questionnaire qui est le meilleur outil à cette fin. La plupart des porteurs de névralgie du trijumeau ne nécessitent qu'un traitement à base de médicaments. Lorsqu'une chirurgie est envisagée, plusieurs facteurs doivent être considérés dont l'âge et la condition médicale de base. La décision doit cependant être prise individuellement après discussion entre le malade et le chirurgien.