Glaucome / Glaucome à angle ouvert / Glaucome chronique

Affection oculaire caractérisée par une perte du champ visuel et une atrophie du nerf optique.

Le glaucome est une affection oculaire sévère, progressive et lente. Il est généralement, mais non obligatoirement, associé à une augmentation de la pression intra-oculaire (PIO) à plus de 21 mm Hg, ce qui conduit à la destruction des cellules et fibres visuelles et à la perte du champ visuel.

Le glaucome est la deuxième cause de cécité après la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) chez les individus de plus de 50 ans.

Qu'est-ce qui cause le glaucome?

Le glaucome est la conséquence d'une gêne à l'écoulement de l'humeur aqueuse responsable de l'augmentation de la PIO.

L'humeur aqueuse est continuellement sécrétée par le corps ciliaire de la chambre postérieure de l'oeil et rejoint la chambre antérieure à travers l'orifice pupillaire. Elle est réabsorbée à travers un réseau trabéculaire situé dans l'angle formé par l'iris et la cornée (l'angle irido-cornéen). Toute anomalie au niveau de cet angle interférant avec la circulation normale de l'humeur aqueuse entraînera une augmentation de la PIO. L'hyperpression oculaire est responsable de la diminution de la perfusion sanguine et de l'oxygénation du nerf optique. Dans ces conditions, les fibres nerveuses du nerf optique, responsables du transfert de l'information visuelle de la rétine au cerveau, meurent progressivement avec, comme conséquence, une disparition de «pans» de vision qui intéresse d'abord la partie périphérique puis la partie centrale du champ visuel et allant, sans une intervention appropriée, jusqu'à une perte totale de la vision.

Cependant, le glaucome, dans sa forme chronique, n'est pas, comme on l'a longtemps cru, le seul fait d'une anomalie mécanique de l'angle irido-cornéen. Plusieurs autres facteurs (l'hérédité, l'âge, la race, un diabète, une haute tension artérielle (HTA), etc.) peuvent jouer un rôle significatif dans l'interférence de la perfusion sanguine du nerf optique.

Il existe plusieurs formes de glaucomes, primitives ou secondaires. Les formes primitives comprennent le glaucome chronique ou glaucome à angle ouvert, le glaucome par fermeture de l'angle et le glaucome congénital. Les formes secondaires sont causées par une autre affection oculaire et incluent les glaucomes associés à la rétinopathie diabétique, à une affection du cristallin (cataracte hypermure), à un traumatisme oculaire, à un saignement de la chambre antérieure ou encore à une uvéite. Certains médicaments dont les glucocorticoïdes, utilisés localement ou par voie systémique, de façon régulière et prolongée, peuvent être à l'origine d'un glaucome.

Qu'est ce que le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) ou glaucome chronique?

Le glaucome chronique est la forme de glaucome la plus fréquente (80% des cas) et la plus insidieuse. Il ne donne aucun ou presque pas de symptômes et lorsque ceux-ci sont présents, des dommages irréversibles à la vision sont déjà présents. C'est ce qui rend nécessaire le dépistage précoce du glaucome par un examen ophtalmologique complet (mesure de la PIO, examen du fond d'oeil, analyse du champ visuel) dès l'âge de 45 ans en présence de facteurs de risque associés. On estime que 7% de la population des plus de 50 ans présente un risque de glaucome évolutif.

Les facteurs de risque d'un glaucome chronique sont: des antécédents familiaux de glaucome, un âge avancé, le sexe masculin, la présence d'un diabète ou d'une maladie vasculaire (HTA), une grave myopie, une PIO anormalement élevée, des antécédents de traumatisme oculaire et une corticothérapie prolongée.

Dans la majorité des cas de glaucome chronique, le patient est quasi ou totalement asymptomatique à ses débuts. Avant qu'il ne se rende compte des troubles du champ visuel, le degré d'atrophie du nerf optique est généralement important.

La vision périphérique est d'abord touchée et certains patients peuvent se plaindre alors de manquer les marches si leur champ visuel inférieur est perdu, de la disparition de portions de mots quand ils lisent ou de difficultés à la conduite automobile. La vision centrale est épargnée jusqu'au stade final de la maladie.

L'examen du fond d'oeil révèle une papille excavée, caractéristique de la maladie. La pression intra-oculaire est anormalement élevée. L'analyse des champs visuels montre une perte de la vision sous forme de scotome et de constriction périphérique. La gonioscopie détermine s'il y a une anomalie du degré d'ouverture de l'angle irido-cornéen.

La surveillance et le dépistage d'un glaucome reposent sur la mesure de la PIO, l'examen du fond d'oeil et l'évaluation du champ visuel (périmétrie).

Le dépistage reste le seul moyen de prévenir la détérioration du champ visuel et la cécité. La fréquence de ces examens est déterminée par la présence de facteurs de risque associés, la sévérité et le potentiel évolutif de la maladie, la réponse au traitement instauré et l'observance du sujet au traitement proposé.

Comment évolue le glaucome?

Non traité, le glaucome évolue vers une altération du champ visuel, d'abord dans le champ nasal, avec au maximum la conservation d'un îlot de vision dans le champ temporal, se prolongeant vers la région centrale et aboutissant à la cécité avec atrophie de la papille optique.

Traité, le glaucome peut se stabiliser mais les dommages déjà présents demeurent irréversibles.

Le glaucome est une maladie chronique qui nécessite une surveillance et un traitement la vie durant.

Le traitement vise à ramener la PIO à une valeur cible, propre à chaque individu, qui ne cause plus d'atteinte de la papille et du champ visuel. Aucun traitement ne peut récupérer les dommages déjà présents. Appliqué précocement, il contrôle la maladie et prévient des dommages futurs.

Dépendamment de la sévérité et du potentiel évolutif du glaucome, le traitement peut faire appel à des médicaments et/ou aux lasers et/ou à la chirurgie.

Le traitement de la majorité des glaucomes chroniques est médical et repose sur l'instillation de gouttes anti-glaucomateuses hypotonisantes.

Différentes classes de médicaments peuvent être utilisées sous forme de gouttes oculaires et parfois sous forme de comprimés par voie orale: les beta-bloquants (Timolol), les sympathicomimétiques (Brimonidine), les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (Dorzolamide), les analogues des prostaglandines (Latanoprost), les myotiques (pilocarpine, physostigmine). Ils peuvent être utilisés seuls ou en combinaison selon les cas.