Douleur chronique

Plus qu’un symptôme, la douleur chronique est maintenant reconnue comme une maladie par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Elle touche 24% des Québécoises et 20% des Québécois, soit 1,5 million de personnes.

La douleur chronique est considérée comme une maladie du système nerveux en raison des changements neurochimiques qui surviennent chez les personnes qui en souffrent. Le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec la classe parmi les maladies vulnérables, soit celles qui nécessitent un temps de consultation plus long.

Selon l'International Association for the Study of Pain, dans le monde, une personne sur cinq souffre d'une douleur chronique d'une intensité modérée à grave et une personne atteinte d'une douleur chronique sur trois est incapable de vivre de manière autonome ou a de la difficulté à le faire. Au Québec, on estime que cette maladie touche 24% des femmes et 20% des hommes, soit 1,5 million de personnes. Et sa prévalence augmente avec l'âge.

La douleur chronique est généralement définie comme une douleur qui dure depuis au moins trois mois ou qui se présente de façon récurrente, soit trois fois ou plus, pendant une période équivalente. Elle peut être persistante (douleur continue) ou récurrente (fréquents épisodes de douleur, comme les migraines). La douleur persistante dure au-delà de la période normale de guérison d'une maladie ou d'un accident, alors que la douleur récurrente est associée à un désordre chronique ou à une maladie évolutive ou dégénérative comme l'arthrose ou la polyarthrite rhumatoïde.

La douleur chronique diffère de la douleur aiguë déclenchée par le système nerveux pour alerter l'ensemble de l'organisme à la suite d'une blessure.

Les différents types de douleur

La douleur aiguë, ou nociceptive, est le type de douleur le plus fréquent. C'est celle qu'on ressent à la suite d'une blessure. Elle peut être causée par la pression, par des températures extrêmement chaudes ou froides, ou par des signaux chimiques envoyés par nos tissus lorsque des articulations sont endommagées par l'arthrite ou que des muscles sont douloureux à cause d'une tension chronique. Elle dure de quelques minutes à plusieurs semaines et disparaît avec la guérison de la fracture ou de la coupure, par exemple. Il arrive qu'elle se prolonge au-delà de la période normale de guérison pour devenir chronique. On parle alors d'une réponse prolongée et anormale à une blessure.

La douleur neuropathique est causée par un dommage à un nerf ou par un problème du système nerveux. Les nerfs endommagés envoient alors des messages anormaux de douleur au cerveau. Comme il n'y a pas toujours de signe de maladie, la douleur neuropathique est difficile à diagnostiquer. Elle est aussi plus ardue à traiter que la douleur nociceptive. Par exemple, elle peut consister en une sensation de brûlure qui provient du zona (une infection qui affecte les nerfs de la douleur) ou en la douleur du membre fantôme (membre amputé qui continue à faire mal).

Il est possible d'éprouver à la fois de la douleur nociceptive et de la douleur neuropathique. On appelle ce phénomène la douleur mixte.

Classement neurophysiologique de la douleur

• Douleur par excès de nociception : douleur due à des lésions des tissus périphériques, lesquelles provoquent un excès d'influx douloureux dans le système nerveux. Elle correspond à ce qu'on ressent à la suite d'une brûlure, d'un traumatisme, d'une opération, ou lorsqu'on est atteint d'une maladie qui entraîne des douleurs aiguës ou chroniques.
• Douleur nociceptive : douleur due à des lésions du système nerveux périphérique (p.ex. section d'un nerf, zona, neuropathie diabétique) ou central (p.ex. traumatisme médullaire, infarctus cérébral). Elle peut se manifester spontanément - elle est alors permanente - ou être causée par un stimulus normalement indolore ou peu douloureux, mais perçu de façon exagérée.
• Douleur psychogène : toute douleur qu'on ne peut classer dans une des deux catégories précédentes. Elle est sans lésions apparentes, malgré un bilan médical approfondi. Des phénomènes psychiques pourraient amplifier la sensation douloureuse.

Le dos est la partie du corps la plus souvent touchée par la douleur chronique. Viennent ensuite les jambes, la tête, le cou, les genoux et l'abdomen. La sensation douloureuse peut être provoquée par une blessure à des nerfs, à des muscles, à des articulations ou à un organe.

Les conséquences

La douleur chronique a des conséquences sur la qualité de vie ainsi que sur le taux de productivité et d'absentéisme au travail. Elle affecte de façon directe le fonctionnement, l'humeur, le sommeil, les relations interpersonnelles et familiales, peut provoquer de la frustration et mener à l'isolement et à la dépression. S'ensuit alors parfois ce qu'on appelle «la spirale de la douleur chronique», dans laquelle la sensation douloureuse influence tout ce qu'on fait.

Même si les médecins savent que la douleur chronique existe et qu'elle entraîne des changements physiologiques dans le cerveau et le reste du système nerveux, ils en connaissent peu sur le déclenchement du processus. On peut tout de même établir certaines causes:

• une maladie chronique qu'on n'arrive pas à traiter et qui peut occasionner des douleurs, comme l'arthrite, la sclérose en plaques, le diabète (qui peut causer de la neuropathie), le cancer, les maladies inflammatoires de l'intestin, le sida, la névralgie du trijumeau et l'anémie falciforme;
• une douleur aiguë mal soulagée qui persiste au-delà du délai normal de guérison, par exemple à la suite d'un accident, d'un traumatisme, d'une chirurgie ou d'un épisode de zona;
• une douleur dont la cause est mal définie (migraine, fibromyalgie);
• une douleur fantôme éprouvée à la suite d'une amputation, souvent attribuable à des dommages aux nerfs;
• des douleurs entretenues par le système nerveux sans élément déclencheur apparent.

La douleur neuropathique est souvent décrite comme une sensation de brûlure, d'élancement ou de décharge électrique. Certaines personnes la perçoivent également comme un engourdissement, une sensation de chaud ou de froid, ou une impression de picotement.

Les gens qui souffrent de douleur chronique se plaignent souvent d'avoir du mal à trouver le sommeil ou à rester endormis, de se réveiller trop tôt ou d'avoir mal dormi. Certains deviennent plus irritables, anxieux ou déprimés.

La douleur chronique peut aussi mener à l'isolement et à ce qu'on appelle «la spirale de la douleur chronique», dans laquelle la sensation douloureuse influence tout ce qu'on fait.

Comme la douleur est très personnelle et subjective, il est difficile de la mesurer chez une personne. Les spécialistes de la santé utilisent une échelle de 1 à 10 pour aider les patients à en évaluer le niveau.

L'évaluation de la douleur comprend:

• le questionnaire médical (antécédents, histoire de la douleur, interventions, traitements);
• l'examen clinique et neurologique, auquel peut s'ajouter l'analyse du fonctionnement du système nerveux;
• la quantification de la douleur ou moyen de différents outils;
• la recherche de facteurs psychosociaux susceptibles d'entretenir la douleur (dépression, conflits familiaux, etc.).

Ces examens permettent au médecin de classer la douleur dans une des trois catégories neurophysiologiques: douleur par excès de nociception, nociceptive ou psychogène.

La douleur chronique est généralement plus difficile à traiter que la douleur aiguë et elle exige une approche qui combine médicaments, physiothérapie et psychothérapie. Les équipes spécialisées dans son traitement sont d'ailleurs composées de médecins de famille, de médecins spécialistes, d'infirmières, de psychologues et de physiothérapeutes.

S'il n'est pas toujours possible d'éliminer toute la souffrance due à un problème de douleur chronique - de 20% à 30% des patients continuent à en ressentir malgré les traitements -, on peut cependant la faire diminuer. L'objectif est de soulager les gens atteints et d'améliorer leur qualité de vie. Plus tôt on intervient, plus grandes sont les chances que la douleur ne devienne pas chronique et que la personne guérisse.

Le traitement de la douleur chronique combine généralement des thérapies médicamenteuses (analgésiques) et non médicamenteuses (opération, stimulation et électrothérapie, acupuncture, relaxation). Il est aussi très important de pratiquer une activité physique contrôlée, ce que favorisent la physiothérapie et l'ergothérapie.

Les traitements médicamenteux

Les médicaments - analgésiques ou antidouleur - ont pour but de réduire la transmission des messages nociceptifs ou de bloquer les signaux de la douleur avant qu'ils atteignent le cerveau. Plusieurs analgésiques peuvent être employés, selon le type de douleur et son intensité:

• les médicaments non opiacés, comme l'acétaminophène et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour soulager la douleur légère à modérée;
• les médicaments opiacés, comme la codéine pour apaiser la douleur légère et comme l'oxycodone ou la morphine pour calmer la douleur aiguë;
• les anesthésiques locaux ou topiques, comme la lidocaïne et l'EMLA;
• les autres médicaments, comme les anticonvulsivants et les antidépresseurs, qui peuvent aussi aider à soulager la douleur.

Les cannabinoïdes

Des études indiquent que les cannabinoïdes peuvent aider à apaiser la douleur, en particulier celle liée à la sclérose en plaques. Les médicaments qui ressemblent à la marijuana provoquent cependant de la somnolence et des sautes d'humeur. Ils suscitent aussi des préoccupations, car ils pourraient causer de la psychose, des hallucinations et des idées délirantes. Ils n'en sont pour l'instant qu'à un stade préliminaire d'expérimentation et d'utilisation.

Les médicaments topiques et locaux

Certains médicaments contre la douleur sont offerts sous forme de pommades ou d'onguents à appliquer sur la peau. D'autres peuvent être injectés afin de bloquer les nerfs pour soulager la douleur. L'injection d'anesthésiques locaux est habituellement effectuée par un anesthésiste.

Les solutions complémentaires

Les médicaments proposés par les médecines parallèles comprennent les remèdes à base de plantes médicinales. Ils peuvent comporter des ingrédients actifs qui peuvent interagir avec des médicaments prescrits. Il est préférable de consulter un médecin avant d'y recourir.

Les traitements non médicamenteux

Les injections d'anesthésiques dans un nerf ou près d'un nerf peuvent bloquer temporairement les signaux douloureux. Plus controversées, les injections de Botox (la toxine botulinique) dans un muscle pourraient apaiser la douleur pendant quelques mois. Il est également possible de pratiquer une neurotomie sur la branche médiale (une partie de la racine du nerf), une intervention qui cautérise (brûle) les nerfs.

La neurostimulation

Une des premières options préconisées pour maîtriser la douleur chronique est la neurostimulation, une technique qui permet de soulager sans médication par une intervention peu effractive. Elle est utilisée notamment pour traiter le syndrome d'échec postchirurgical rachidien, la douleur fantôme, la douleur liée aux maladies neurologiques comme la sclérose en plaques et la douleur associée aux accidents et aux infections virales.

La neurostimulation consiste en l'implantation d'un petit dispositif à pile dont les impulsions électriques bloquent le signal cérébral douloureux et le remplacent par une stimulation. Selon la localisation de la douleur, le dispositif est implanté dans l'espace épidural de la colonne vertébrale (douleur cervicale ou lombaire), sur un nerf périphérique ou directement sur le nerf lésé, dans la région du cortex moteur (douleurs de la partie supérieure du visage) ou en stimulation cérébrale profonde pour soulager la douleur

Les thérapies physiques

Bien qu'elles soient plus efficaces pour calmer la douleur aiguë, la physiothérapie, la chiropratique et des approches moins traditionnelles comme l'acupuncture et le yoga peuvent aider à soulager la douleur chronique. De même, la relaxation et la méditation permettent de rééquilibrer le corps et l'esprit, et sont efficaces pour diminuer les tensions physiques et psychologiques accumulées ainsi que la douleur.

Les thérapies psychologiques

L'aide psychologique revêt une grande importance quand on sait que de 30% à 60% des patients atteints de douleur chronique vont succomber à une dépression directement liée à leur souffrance et que la moitié d'entre eux songeront au suicide à un moment ou à un autre.

Les thérapies de soutien et de relaxation et la psychothérapie sont intégrées à un programme complet de thérapie cognitivo-comportementale (TCC). Cette TCC a pour but de déterminer et d'améliorer les facteurs qui affectent la douleur et l'incapacité. Le but est d'aider les personnes souffrant de douleur chronique à reprendre le contrôle de leur vie et à maîtriser leur mal. Les thérapies psychologiques permettent également de mieux gérer les émotions, comme la peur ou la déprime, qui sont très souvent associées à la douleur chronique.

La meilleure façon de prévenir la douleur chronique est de maintenir de bonnes habitudes de vie. Un sommeil régulier et réparateur, une alimentation saine et équilibrée, de l'exercice physique quotidien et une consommation d'alcool modérée constituent des éléments-clés d'une bonne santé sur tous les plans.