Cataracte

Opacification partielle ou totale du cristallin.

La cataracte correspond à l'opacification, plus ou moins progressive, totale ou partielle, du cristallin. Il s'agit d'une affection très fréquente dont l'incidence augmente notamment avec l'âge. De par la fonction du cristallin, la cataracte est responsable d'une baisse de l'acuité visuelle d'importance variable. Elle peut être présente dans un ou dans les deux yeux, simultanément ou consécutivement. Le diagnostic est avant tout clinique et le traitement essentiellement chirurgical.

Qu'est ce que le cristallin?

Le cristallin est une lentille biconvexe, de puissance totale égale à 20 dioptries en moyenne, située dans la chambre postérieure de l'oeil, en arrière de l'iris et en avant du corps vitré et il est maintenu en place par une sorte de ligament, appelé zonule, qui le relie au muscle ciliaire. La contraction de ce muscle produit une modification de la courbure du cristallin permettant l'accommodation, c'est-à-dire la mise au point des images sur la rétine. Le cristallin est constitué d'une capsule (antérieure et postérieure), enveloppe transparente externe du cristallin, et d'un noyau central, constitué de protéines transparentes, entouré d'un cortex. La localisation et l'étendue de la cataracte sur le cristallin influencera le type d'intervention nécessaire à son extraction.

La cataracte peut avoir diverses origines et être présente à la naissance (congénitale) ou se développer plus tard dans la vie (cataracte acquise).

La cataracte congénitale est souvent héréditaire (transmission dominante) ou elle peut être parfois la conséquence de maladies f¿tales infectieuses (rubéole, toxoplasmose, syphilis), et métaboliques (galactosémie). Elle peut aussi être associée à un syndrome malformatif ou ne relever d'aucune cause précise (idiopathique). La cataracte congénitale découverte chez le très jeune enfant exige généralement un geste chirurgical précoce selon l'importance de l'opacité du cristallin.

La cataracte acquise est plus fréquente et elle aussi d'origine multiple.

La cataracte dite sénile prédomine largement cette catégorie. Elle survient après 65 ans et représente 95% des cataractes de l'adulte. Fréquemment bilatérale, souvent asymétrique, elle correspond au vieillissement naturel du cristallin. L'évolution sans traitement se fait vers l'aggravation spontanée, plus rarement vers des complications.

Par ailleurs, la cataracte peut être secondaire à une autre affection de l'oeil comme une uvéite ancienne, une myopie sévère, un décollement rétinien, une tumeur intra-oculaire, ou à une maladie systémique comme le diabète, la myopathie de Steinert, etc. La cataracte peut aussi se développer suite à un traumatisme de l'oeil, à l'exposition aux rayons infrarouges, aux radiations ionisantes (radiothérapie) ou à la prise de certains médicaments comme une corticothérapie systémique prolongée à forte dose.

La principale manifestation clinique de la cataracte est une baisse de la vision dont le degré dépend de la localisation et de l'étendue de l'opacification. Cette baisse progresse généralement lentement et elle n'est pas douloureuse, de telle sorte que l'individu lui-même n'en est pas toujours conscient. Par exemple, quand l'opacité est située dans le noyau (cataracte nucléaire), une myopie se développe au début, si bien qu'un patient auparavant presbyte pourra constater qu'il peut lire sans lunettes (amélioration paradoxale de la vision de près).

Les autres symptômes couramment associés à la cataracte sont: une vision floue et brouillée accompagnée souvent de l'impression de voir à travers un mur d'eau ou une vitre givrée, une sensibilité accrue à la lumière avec éblouissement au soleil, une gêne lors de la conduite automobile de nuit, une perte de luminosité des couleurs.

Le diagnostic repose essentiellement sur l'examen clinique des deux yeux, incluant la mesure de l'acuité visuelle afin d'évaluer la vision de loin et de près, l'étude de la fonction maculaire et l'examen du champ visuel. L'examen au biomicroscope ou lampe à fente permet, entre autres, d'évaluer l'importance de la cataracte, la position du cristallin et l'intégrité de la rétine.

Le traitement de la cataracte est exclusivement chirurgical. L'indication opératoire est fonction de la gêne visuelle du patient et peut être variable d'un sujet à l'autre. Le plus souvent, l'intervention est réalisée en ambulatoire et sous anesthésie locale, rarement sous anesthésie générale.

L'intervention chirurgicale la plus souvent utilisée consiste en l'extraction extracapsulaire du noyau et de son cortex laissant en place la capsule postérieure et son remplacement par une lentille intra-oculaire (implant cristallinien) dont la puissance a été préalablement déterminée par un examen échographique biométrique en fonction de différents paramètres liés au type de lentille employée (chambre antérieure ou postérieure) et à l'oeil opéré (longueur axiale, kératométrie).

L'extraction du cristallin peut être réalisée manuellement via une petite incision, ou le plus souvent, par phacoémulsification du noyau à l'aide d'ultrasons rendant possible son aspiration par une canule au travers d'une incision de taille réduite. En cas de contre-indications médicales ou chirurgicales à la mise en place d'une lentille intra-oculaire, la correction de l'aphakie se fera par le port de lunettes ou de lentilles de contact.

Le post-opératoire est simple: appliquer des gouttes ophtalmiques durant quelques semaines et éviter de faire des efforts violents ou de se pencher. La guérison complète de l'oeil est obtenue en deux à six mois.

En l'absence de pathologie oculaire associée, plus de 90% des patients opérés de cataracte récupèrent une acuité visuelle supérieure à 7/10.

Les complications de la chirurgie de la cataracte sont rares et lorsque présentes, elles sont de nature inflammatoire, infectieuse ou hémorragique.