Tout ce qu'il faut savoir sur la césarienne

Au Québec, plus d'un bébé sur cinq naît par césarienne. Cette intervention peut sauver la vie de la mère et du bébé, mais elle comporte aussi son lot de risques... Médecins et experts répondent à nos questions.

Qu'est-ce qu'une césarienne?
C'est une incision pratiquée dans l'abdomen de la mère pour extraire un bébé qui, pour une raison quelconque, ne peut naître par voies naturelles. On distingue deux types de césariennes:

 

• la césarienne planifiée, prévue en cours de grossesse;
  la césarienne d'urgence ou de détresse, pratiquée dans les cas où le travail ne se déroule pas normalement et où la santé de la mère ou du bébé est compromise.

 

Dans quels cas propose-t-on une césarienne planifiée?
Lorsque le médecin juge que le risque de complications serait trop important dans le cas d'un accouchement vaginal, après une étude complète du cas et une discussion franche avec la mère. Selon le Dr Claude Fortin, obstétricien gynécologue au Centre hospitalier LaSalle et président sortant de l'Association des obstétriciens et gynécologues du Québec (AOGQ), une césarienne peut être indiquée notamment dans les cas suivants:

• un bébé mal placé, qui se présente soit par le siège (fesses ou pieds en bas) soit à la transverse (à l'horizontale) dans l'utérus;
• un très gros bébé, surtout si la mère a un petit bassin;
• une grossesse multiple (jumeaux, triplés), car au moins un bébé risque d'être mal placé;
• des raisons d'ordre psychologique, comme le vaginisme (des spasmes musculaires du vagin qui l'empêchent de se contracter);
• la mère, qui a déjà subi une césarienne, refuse d'accoucher par voie naturelle. «On encourage l'accouchement vaginal après césarienne (AVAC), mais c'est la mère qui décide », dit le Dr Fortin.

Dans certains cas, la césarienne est même inévitable:

• un problème de placenta comme le placenta praevia (le placenta obstrue en partie ou complètement le col de l'utérus), ou un placenta qui risque de se détacher de la paroi utérine (entraînant alors une césarienne d'urgence).

• la mère souffre d'une condition médicale particulière, comme un diabète non contrôlé ou un problème cardiaque.

Dans quelles situations propose-t-on une césarienne d'urgence?
Pendant le travail, l'équipe médicale peut décider en tout temps que l'accouchement se fera plutôt par césarienne si... 

• le bébé supporte mal le travail et son rythme cardiaque laisse présager qu'il pourrait manquer d'oxygène;
• le col de l'utérus ne se dilate pas ou le bébé ne descend pas;
• le cordon ombilical obstrue le passage ou gêne le bébé;
• le bébé est mal placé et on ne réussit pas à le tourner;
• le bébé ou la mère ou les deux sont en danger.

 

Y a-t-il des façons de préparer son corps à la césarienne planifiée?
Oui. D'abord, on s'informe en consultant des ressources fiables. On s'alimente bien et on prend chaque jour des multivitamines pour contrer l'anémie possible après la césarienne à cause des saignements plus importants. Le fait d'être en bonne forme physique peut aider à récupérer plus rapidement.

Ai-je le droit de demander une césarienne?
Officiellement, au Québec, la césarienne élective n'est pas une option. Autant la Société des gynécologues et obstétriciens du Canada (SOGC) que l'AOGQ se sont prononcés contre cette pratique. «À ce jour, rien ne prouve que la césarienne est préférable à l'accouchement vaginal», explique la Dre Diane Francoeur, présidente de l'AOGQ et chef de l'unité des naissances à l'Hôpital Sainte-Justine de Montréal. Dans les faits, le médecin écoutera d'abord les raisons pour lesquelles une femme demande une césarienne élective. «Si elle demande une césarienne par peur d'accoucher, on en discute avec elle. On écoute ses craintes et on la rassure», dit la Dre Francoeur. Si c'est parce que la césarienne lui paraît plus facile, plus commode, le médecin va lui expliquer clairement le pour et le contre de la procédure.

 

Selon le Dr François Beaudoin, obstétricien gynécologue à l'Hôpital Ste-Justine, les femmes connaîtraient mal les risques liés à la césarienne. «Certaines pensent qu'il n'y a rien là, alors qu'il s'agit d'une intervention majeure pendant laquelle on ouvre le ventre. On ne fait pas une césarienne parce que c'est la mode ou que l'on craint d'avoir une vie sexuelle moins satisfaisante après un accouchement vaginal!» Cela dit, dans certaines circonstances particulières, la césarienne élective peut être envisagée. Par exemple, si une mère a connu un premier accouchement extrêmement difficile et que les chances sont grandes que le deuxième le soit aussi, le médecin peut juger, en accord avec elle, que la césarienne élective serait préférable.

 

Comment se déroule la césarienne?
La préparation. Pour une césarienne planifiée, on obtient un rendez-vous à l'hôpital. Dans le cas d'une césarienne d'urgence, l'équipe responsable de la césarienne se mobilise rapidement et la mère entre en salle d'opération de 30 à 60 minutes plus tard. S'il s'agit d'une césarienne de détresse (la santé de la mère ou du bébé est compromise), le tout se fait beaucoup plus rapidement: en cinq minutes, le bébé sera né. On prépare la mère à la chirurgie par les gestes de routine avant une chirurgie: enlever les bijoux et toute trace de maquillage, poser un soluté si ce n'est déjà fait, faire des prises de sang et obtenir le consentement écrit, explique Mme Woodeline Dorlean, infirmière à l'unité des naissances de l'Hôpital Montfort à Ottawa.

Vient ensuite l'anesthésie. «Si la femme est déjà sous péridurale (dans le cas d'une césarienne d'urgence), on continuera à administrer l'anesthésie par cette voie. Sinon, l'anesthésiste fera ce qu'on appelle un blocage rachidien. Comme la péridurale, c'est une injection dans la colonne vertébrale, mais ses effets sont plus immédiats, plus forts et durent moins longtemps», explique la Dre Francoeur. Dans les deux cas, la mère est pleinement consciente et ne ressent aucune douleur, mais elle peut sentir des pressions lorsque le bébé sort de l'utérus. En cas de grande urgence, on peut devoir pratiquer une anesthésie générale, plus rapide.

L'intervention. L'obstétricien pratique une incision de 10 à 12 cm de largeur en forme de sourire en haut du pubis. Normalement, le bébé est sorti de l'utérus dans les 5 à 10 premières minutes de l'intervention. Le médecin dégage les voies respiratoires du bébé et le remet à l'infirmière, qui vérifie son état, le lave et le donne à la mère, qui peut le prendre contre elle si elle va bien. Durant ce temps, le chirurgien retire le placenta et commence à recoudre les tissus. Le processus complet exige normalement de 30 à 45 minutes. En tout temps, le conjoint ou une personne accompagnatrice est présent avec la mère dans la salle d'opération et peut lui parler.

Après la chirurgie. Après l'avoir confié quelques minutes à la mère, l'infirmière responsable ramène le nouveau-né à la pouponnière pour le garder au chaud (il fait froid dans un bloc opératoire). Dès la chirurgie terminée, la mère est amenée en salle d'éveil où, si tout va bien, elle reste une ou deux heures, le temps de vérifier que son état est stable. Si bébé va bien, on le ramène à sa mère et ils ne se quittent plus de leur séjour à l'hôpital.

Combien de temps faut-il rester à l'hôpital et à quoi faut-il s'attendre?
Le séjour varie de 3 à 6 jours, selon les hôpitaux, le déroulement de la césarienne et l'état de santé de la maman et du bébé. Chez la mère césarisée, on vérifie:

• ses signes vitaux, car les saignements sont plus abondants;
• la plaie et les pansements, pour déceler toute infection;
• le bon fonctionnement de la vessie et des intestins.

«Plus vite on rend les femmes césarisées mobiles, plus leur convalescence est facile, constate Mme Dorlean. C'est pourquoi on les assoit dès qu'elles sont stables et on les fait marcher dès qu'elles le peuvent.» Cela permettrait également de réduire les incidences de phlébites (caillots de sang) qui peuvent mener à l'embolie pulmonaire, une complication potentiellement mortelle.

Quels sont les risques pour la mère?
«La césarienne est une chirurgie très sûre et, avec les améliorations des dernières années sur le plan de l'anesthésie, elle l'est plus que jamais, explique le Dr Fortin. Toutefois, ça demeure une chirurgie majeure où l'on ouvre l'abdomen.» Il n'y a pas de chirurgie sans risque, ajoute le Dr Stephen DiTommaso, médecin de famille au CLSC du Faubourg à Montréal. Il est certain qu'une césarienne, même planifiée, comporte toujours davantage de risques qu'un accouchement par voies naturelles qui se passe bien. Parmi les risques de complications pour la mère:

• des infections de l'utérus (endométrite) et des voies urinaires;
• des saignements abondants, pouvant mener à l'anémie et même nécessiter une transfusion sanguine pendant la césarienne;
• une réaction adverse à l'anesthésie qui peut être mineure (maux de têtes ou vomissements) mais aussi, dans de très rares cas, mortelle.
• une plaie qui s'ouvre ou qui s'infecte;
• un ralentissement du transit intestinal, causant de la constipation, des gaz et des ballonnements douloureux;
• un caillot de sang qui se forme dans les jambes, qui peut se rendre aux poumons, causant une embolie pulmonaire;
• des grossesses subséquentes plus risquées.

 

Et quels sont les risques pour le bébé?
Le Dr DiTommaso se fait rassurant: «Une césarienne, planifiée ou d'urgence, au cours de laquelle le bébé n'est pas en détresse ne comporte pas beaucoup de risques pour lui.» Généralement, si on ne pratique pas la césarienne trop tôt durant la grossesse (pas avant 38 semaines), le seul risque est que bébé souffre de troubles respiratoires. «Lorsque le bébé passe dans le vagin pour naître, ses poumons sont comprimés et le liquide amniotique qu'ils contiennent est expulsé en grande partie, explique le Dr Beaudoin. Lorsque le bébé naît par césarienne, il ne vit pas cette compression et ses poumons restent humides plus longtemps.» Cela peut entraîner une détresse respiratoire (le bébé ne reçoit pas suffisamment d'oxygène) ou une tachypnée transitoire (la respiration est anormalement rapide). On l'admet alors en soins intensifs, mais la condition se rétablit normalement dans les heures ou les jours qui suivent.

L'allaitement est-il compromis après une césarienne?
«Pas du tout, répond la Dre Francoeur. L'allaitement est plus long à mettre en branle lorsqu'on a eu une césarienne, mais pas plus difficile.» Selon Huguette Chapleau, infirmière en périnatalité au CLSC du Plateau Mont-Royal à Montréal, la montée laiteuse peut prendre 5 à 6 jours après une césarienne, comparativement à 3 ou 4 jours après un accouchement vaginal. L'allaitement peut alors être plus exigeant pour les mères, car les bébés ont très faim et sont souvent au sein. Une infirmière en périnatalité surveille donc la prise de poids du bébé; s'il n'est pas suffisamment nourri, elle proposera peut-être de supplémenter son alimentation avec du lait maternisé.

Comme l'allaitement s'établit mieux lorsqu'il est tenté le plus tôt possible après la naissance, on essaie de mettre le bébé au sein dans l'heure suivant sa naissance. «Dès que la mère est confortablement installée dans la salle d'éveil et que son état est stable, le bébé est mis au sein. Il est généralement très réveillé dans l'heure qui suit la naissance, donc plus réceptif», explique Mme Dorlean, qui ajoute que l'oxytocine, l'hormone libérée dans le corps de la mère pendant l'allaitement, agit aussi sur l'utérus et aide à contrôler les saignements, plus abondants après une césarienne.

Quel suivi médical prévoit-on après le congé de l'hôpital?
Le même qu'après un accouchement naturel, en ajoutant la surveillance de la plaie et des risques d'infection. Une infirmière en périnatalité du CLSC ou de l'hôpital fait un suivi téléphonique 24 heures après la sortie de l'hôpital et une visite à domicile dans les 48 à 72 heures. Mme Chapleau explique: «Durant la visite, l'infirmière évaluera la cicatrisation de la plaie, vérifiera s'il y a des signes d'infection, questionnera la mère sur son état physique, son alimentation, son succès à allaiter, son état émotif et restera attentive à tout signe de dépression plus sérieuse que l'habituel baby blues. Elle examinera aussi le bébé. Dans tous les cas, un suivi est offert tant qu'il en est besoin.»

 

À quoi ressemble la convalescence?
«La césarienne est une chirurgie majeure et exige un repos en conséquence, explique le Dr DiTommaso. Un rétablissement complet nécessite environ 2 mois.» Durant les premières semaines, on ralentit au maximum. «On dit aux mamans qu'elles ont deux priorités: allaiter et veiller aux soins de leur bébé, et s'occuper d'elle-mêmes et se reposer», dit Luce Michaud, infirmière en périnatalité au CLSC Ahuntsic à Montréal. Jusqu'à ce que la plaie soit bien guérie et que l'on se sente de nouveau en pleine forme, il faut:

 

• limiter l'effort physique, en laissant tomber le ménage et en ne soulevant rien de plus lourd que le bébé. On suggère également de ne pas prendre le volant dans les deux semaines suivant la césarienne.
• réduire les visites. Essentiel pour toutes les nouvelles mères, le repos l'est encore davantage pour celles qui ont subi une césarienne. Or, les visiteurs à longueur de journée empêchent de se reposer. Avant même d'accoucher, on peut expliquer aux amis et parents qu'on veut vivre nos premières semaines à la maison en famille dans l'intimité, ou établir un horaire de visites à respecter.
• demander de l'aide pour les tâches quotidiennes comme préparer les repas, faire les courses ou prendre soin du bébé.
• bien manger et boire beaucoup d'eau. Une alimentation riche en protéines maigres (produits laitiers, viandes maigres, noix et légumineuses, etc.) aide la plaie à guérir. On privilégie une alimentation variée avec trois repas par jour pour se donner de l'énergie. Si on allaite, il faut boire beaucoup d'eau, idéalement 8 verres par jour.
• allaiter confortablement. Les infirmières en hôpital et en visite périnatale proposeront à la mère des positions d'allaitement confortables malgré la plaie de la césarienne.
• éviter les relations sexuelles les six premières semaines, le temps que le col se referme.

Peut-on s'occuper normalement de son bébé?
«Oui, mais il faut de l'aide!» dit la Dre Francoeur. Les infirmières en périnatalité conseillent de prévoir une personne aidante pour le ménage et les repas, idéalement le conjoint, dans les premières semaines suivant le retour à la maison, surtout après une césarienne. Elles suggèrent aussi aux amies et proches de la maman césarisée d'offrir leur aide en cadeau, que ce soit pour sortir les enfants plus vieux, préparer des petits plats ou faire le ménage.

Quels sont les effets à long terme sur le corps de la mère?
«La césarienne est la chirurgie majeure dont on guérit le plus vite, dit la Dre Francoeur. Lorsqu'on est enceinte, le corps est plein d'hormones de croissance qui permettent de récupérer plus vite. En plus, on a un bébé comme cadeau!» Cela dit, la césarienne entraîne quand même une convalescence plus longue qu'un accouchement par voies naturelles. Par exemple, il faudra parfois deux mois pour que la vessie redevienne pleinement fonctionnelle et jusqu'à un an pour retrouver la souplesse de l'abdomen, selon le Dr Beaudoin. Certaines femmes peuvent ne jamais retrouver une pleine sensibilité cutanée à l'endroit de l'incision, ou celle-ci peut rester douloureuse. Cela dit, après un rétablissement complet, la césarienne n'entraînerait pas de troubles à long terme, mis à part durant les grossesses subséquentes.

 

Les grossesses subséquentes sont-elles plus à risque?
Malheureusement, oui. «Plus une femme subit d'accouchements par césarienne, plus ils peuvent être difficiles», dit le Dr DiTommaso. Les risques incluent:

 

• la rupture utérine (l'utérus se déchire pendant le travail);
• des troubles liés au placenta, comme un placenta prævia (qui obstrue le col utérin), un placenta qui se détache de la paroi utérine ou un placenta qui se greffe dans la cicatrice de la césarienne antérieure;
• la possibilité de devoir accoucher encore par césarienne.

Peut-on accoucher par voies naturelles après une césarienne?
Oui, et on l'encourage dans la mesure où certaines conditions importantes sont respectées. L'AVAC (accouchement par voie vaginale après la césarienne) est normalement offert (on l'appelle un essai de travail), car, dans la plupart des cas, l'accouchement vaginal reste l'option la moins risquée pour maman et bébé. En proposant l'AVAC, l'obstétricien traitant doit informer la patiente de tous les risques - ils sont rares, mais ils peuvent être graves afin qu'elle puisse faire un choix éclairé. L'AVAC se pratique uniquement dans les centres hospitaliers où l'on peut pratiquer une césarienne d'urgence en tout temps. Le choix ou non d'offrir un AVAC dépend du genre d'accouchement qui a mené à la première césarienne: si elle est survenue lors d'un accouchement particulièrement long et difficile, il se peut qu'on propose plutôt une césarienne élective.

 

Pour en savoir plus

• Accouchement vaginal chez une patiente ayant déjà subi une césarienne (AVAC) , dépliant d'éducation publique produit par la SOGC.
• L'Accouchement par césarienne, par le Dr Éric Meneux, Éd. Masson, 2002, 80 p., 23,95 $.
• Le site de l'Association Césarine, qui offre information, soutien et échange sur la naissance par césarienne.
• Le site de l'hôpital torontois The New Women's College Hospital.