La bronchiolite, un classique des maladies hivernales

La bronchiolite fait partie des maladies hivernales les plus fréquentes. Très répandue en pédiatrie, elle affecte en particulier les enfants de moins de deux ans, et constitue souvent une raison d’hospitalisation des nourrissons.

La bronchiolite est une maladie respiratoire aiguë occasionnée par différents virus, dont le virus respiratoire syncytial (VRS), généralement prévalent de novembre à avril, et qui est décidément la cause la plus fréquente de la maladie.

Le VRS entraine une obstruction du nez et de l'ensemble des voies respiratoires, particulièrement des voies aériennes appelées bronchioles, ces petites ramifications périphériques des bronches. À mesure que s'installent l'infection et l'obstruction, l'air aspiré dans les bronches est moins bien délivré aux alvéoles pulmonaires, là où doivent s'effectuer les échanges d'oxygène et de dioxyde de carbone (CO₂) avec le sang, ce qui permet normalement au corps d'être bien oxygéné. Cette congestion du réseau pulmonaire rend la respiration du nourrisson de plus en plus difficile. Son petit corps peine à inspirer l'oxygène et à expirer le CO₂. En conséquence, il a plus de difficulté à boire au sein ou au biberon.

Ça creuse quand il respire...

La maladie débute généralement comme un banal rhume: congestion du nez, suivi d'un écoulement nasal et d'une toux légère. Souvent présente, la fièvre est généralement inférieure à 39 °C (par voie rectale). Prémisses tranquilles, jusqu'à ce que s'installe une difficulté respiratoire progressive et inhabituelle qui atteint généralement son paroxysme 48 heures plus tard. «Un rhume de plus!», constatent les parents. Mais n'est-ce vraiment qu'un rhume? Certains nourrissons auront alors une telle détresse respiratoire qu'ils auront besoin de mesures d'aide extrêmes, comme de  l'oxygène et une assistance respiratoire par ventilation artificielle. Heureusement, les enfants qui atteindront ce stade avancé de la maladie sont en minorité.

Chez les nourrissons, en particulier chez ceux âgés de moins de deux mois, c'est l'obstruction nasale massive qui pose le plus gros problème: à cet âge, l'enfant n'a pas encore acquis le réflexe naturel de respirer par la bouche lorsque son nez est très obstrué. Invariablement, il aura alors du mal à s'alimenter, il s'étouffera parfois, et fera des pauses respiratoires (de petites pannes de respiration).

À mesure que la congestion s'installe dans toutes les voies respiratoires, la respiration est de plus en plus difficile. Si on observe de près un enfant avec une bronchiolite, on remarquera d'abord que sa respiration est plus rapide. La cage thoracique d'un nourrisson étant très souple, on verra du tirage sous forme de rétraction exagérée de son thorax à l'inspiration («ça creuse») et même entre les côtes. Si l'essoufflement s'aggrave, on verra battre les narines et apparaître un tirage au-dessus des clavicules. En plus de la toux, généralement creuse et grasse, on entend parfois des bruits de soufflet à l'expiration: on les appelle «wheezing». Les nourrissons sont alors bien inconfortables et ils pleurent beaucoup. Les parents les sentent «malheureux». Et ils le sont aussi.

Incubation et contagiosité du VRS

La période d'incubation du principal virus de la bronchiolite, notre fameux VRS, est en moyenne de cinq jours (de deux à huit jours) et sa contagiosité peut débuter de 24 à 48 heures avant le début des symptômes, pour s'estomper de cinq à dix jours plus tard. On estime qu'à l'âge de deux ans, pratiquement tous les enfants auront été en contact avec le virus, ce qui ne veut pas dire qu'ils auront tous fait une bronchiolite. C'est comme à la loterie.

En fait, tandis que plusieurs enfants ne développeront qu'un rhume banal en présence du VRS, environ 40 % des enfants infectés auront une atteinte des voies respiratoires inférieures. De ceux-là, environ 10 % nécessiteront une observation en milieu hospitalier et une minorité d'entre eux, des soins intensifs. 

Le VRS est hautement contagieux: il se transmet par les gouttelettes respiratoires et par contact direct avec des sécrétions infectées. Sur du papier ou du tissu, le virus peut survivre pendant 45 minutes. Sur le comptoir, il peut survivre pendant six heures.  On n'insistera donc jamais assez sur la propreté: il faut laver souvent les jouets que les enfants partagent et aussi laver les petites mains de nos petits malades. C'est de loin la meilleure façon d'éviter la transmission. 

Bronchiolite ou asthme?

Malheureusement l'infection à VRS procure très peu d'immunité de sorte que les enfants peuvent faire plusieurs bronchiolites durant la même saison. Celles-ci s'estompent généralement dans la deuxième année de vie. C'est donc dire que la bronchiolite présente beaucoup de similitudes cliniques avec l'asthme. Tiens, tiens...

Certains médecins vont jusqu'à penser que la bronchiolite peut être la première manifestation d'asthme ou, qu'à l'inverse, elle peut en soi prédisposer à un devenir asthmatique. Quel que soit le lien de causalité (oeuf ou poule / poule ou oeuf), on sait qu'au moins 50 % des enfants ayant souffert de bronchiolite présenteront des bronchospasmes récurrents («crises d'asthme») durant la période préscolaire. Assez pour s'inquiéter d'une possibilité d'asthme quand le médecin annonce à des parents que leur nourrisson fait une bronchiolite...

Facteurs de risque

Plusieurs facteurs de risque influencent la venue d'une bronchiolite. Dans les premiers mois de vie, les garçons sont plus vulnérables que les filles. Curieux, mais l'infection est également plus fréquente chez les enfants nés entre les mois d'avril et de septembre, peut-être parce que l'hiver les frappe à l'âge crucial de six mois.

La fréquentation d'une garderie, les contacts familiaux avec des enfants plus âgés, le tabagisme passif sont également des facteurs de risque. En revanche,  jusqu'à l'âge de quatre mois, l'allaitement exclusif confère une certaine protection. La maladie sévit de façon plus importante chez les enfants prématurés ou de petit poids à la naissance, chez les nourrissons de moins de trois mois, de même que chez certains enfants souffrant déjà d'un problème cardiaque, pulmonaire (par exemple, la fibrose kystique), neurologique ou immunologique.

Comment soigner l'enfant

La plupart des bronchiolites ne nécessitent aucune attention médicale particulière. L'enfant ne semble souffrir que d'un gros rhume et le traitement sera alors dirigé vers des mesures de confort: aspirer le nez de l'enfant, le faire boire plus souvent et en plus petites quantités, et évidemment, le dorloter. 

J'insiste: il est très important de bien dégager le nez d'un enfant qui présente un rhume. L'infection au VRS n'y échappe pas d'autant plus qu'elle ne se présente souvent que par un rhume. La façon la plus efficace de nettoyer le nez est  d'utiliser fréquemment une poire à aspirer avec du salin physiologique qu'on peut se procurer en pharmacie (p. ex., Salinex^MD, Rhinaris^MD, Hydrasense^MD) ou fabriqué maison en mélangeant une cuillère à thé de sel dans un litre d'eau préalablement bouillie. Ce nettoyage fréquent permettra un déblocage des voies nasales chez les très jeunes nourrissons pour qui le dégagement du nez est essentiel pour pouvoir s'alimenter. Chez d'autres, cette petite toilette nasale rendra les sécrétions nasales plus fluides et plus faciles à libérer. La stagnation des sécrétions favorise également les complications telles que les otites et les sinusites, de sorte que l'usage fréquent de salin physiologique peut être fort utile comme mesure préventive. 

L'hydratation est également très importante et devra être maintenue par des  boires plus petits et plus fréquents. L'enfant qui fait de la fièvre ou qui semble souffrant ou irritable peut recevoir de l'acétaminophène (Tempra^MD, Tylenol^MD) pour alléger les symptômes. 

Environnement domestique et température ambiante

L'environnement domestique est aussi d'une importance capitale pour favoriser la guérison d'une bronchiolite. Il faut éliminer les irritants respiratoires comme la poussière, la fumée de cigarette ou de poêle. La chaleur sèche induite par le chauffage est également nocive pour les voies respiratoires. La croyance que c'est en prenant froid qu'on attrape le rhume incite souvent les parents à surchauffer leur maison. Erreur: mieux vaut garder l'environnement frais et humide (température suggérée de 19 à 20 °C, humidité 40 à 50 %) et habiller davantage nos tout-petits que de les soumettre à un environnement surchauffé qui assèche leurs muqueuses. 

Quand s'inquiéter?

Par ailleurs, tout enfant qui présente une détérioration rapide de son état général, en particulier s'il est âgé de moins de six mois, doit être immédiatement pris en charge par un médecin. C'est le cas s'il fait une forte fièvre, s'il a l'air à bout de souffle, s'il ne réussit plus à s'alimenter, s'il est très irritable ou au contraire très somnolent, s'il tousse continuellement ou in extremis, s'il commence à avoir les lèvres ou les extrémités décolorées,

Comme on l'a dit, un certain nombre de tout-petits auront besoin d'être hospitalisés pour recevoir de l'oxygène, une hydratation intraveineuse ou des aspirations nasales fréquentes. Comme les symptômes s'apparent à l'asthme, il y a une tendance à vouloir prescrire des médicaments anti-asthmatiques comme support thérapeutique. Les seuls qui offrent cependant des bénéfices potentiels sont les bronchodilatateurs (Ventolin^MD) et ne peuvent être utilisés que sous ordonnance médicale. En moyenne, les enfants seront hospitalisés pendant trois jours. La guérison complète d'une bronchiolite peut par ailleurs prendre de 10 à 14 jours. C'est toute une tranche de vie quand on n'a que six mois!